接合神经的指动脉终末穿支皮瓣修复指端缺损

李东，张建超，钱源源

（苏州大学附属常熟医院 常熟市第一人民医院 手外整形科，江苏 常熟 215500）

手部指端损伤临床中常见，常伴有肌腱和指骨损伤及外露，修复方法较多，各有优势[1]。探寻一种供区损伤小、外观佳、功能恢复好的皮瓣，一直是临床研究的热点。2017年8月-2018年10月，我院采用接合神经的指动脉终末穿支皮瓣修复指腹缺损13例，术后均获得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，其中男9例，女4例；年龄20～54岁，平均36岁。损伤原因：切割伤9例，挤轧伤3例，咬伤1例。损伤情况：12例为远节指端或指腹缺损，1例为中远节指腹缺损，其中合并有指骨骨折7例，肌腱损伤5例。损伤指别：示指4例，中指6例，环指3例，均为单侧指腹或指端缺损；本组缺损面积：1.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。急诊手术11例，亚急诊手术2例。

1.2 手术方法

采取臂丛神经阻滞麻醉，患肢上气囊止血带，常规消毒铺巾。创面清创，清除严重污染及失活组织，骨断端骨锉磨平，骨折予克氏针固定，结扎指固有动脉残端，彻底止血，形成相对清洁创面，标记指固有神经。据创面大小裁剪布样，留置备用。

以远指间关节近侧0.5 cm处即指动脉终末穿支穿出点处为旋转点，轴线为中节背侧对角线，在患指背侧设计皮瓣，皮瓣面积较创面稍大。首先自皮瓣远端切起，于肌腱浅层分离[2]，注意保护肌腱腱膜，向蒂部分离，以视及指动脉终末穿支为宜，同时在皮瓣远端找出指神经与指背神经交汇点，切断指背神经适当留长标记备用。皮瓣自其远端向近端掀起，指动脉穿支可保留少量蒂部，宽度约0.4 cm，穿支部分离时应尽量轻柔，避免暴力，不必分离至穿出点，长度以旋转后皮瓣及蒂部不紧张、无扭转为度。松止血带观察皮瓣血运，以边缘少量出血为宜，皮瓣由明道旋转至供区，据供区形状适度调整位置，保证蒂部无卡压及扭转，随后将标记好的指神经残端与指背神经断端以10/0线接合，在无张力下缝合皮瓣，关闭明道，周围放置少量小引流片保证引流。供区的继发缺损取前臂掌侧或上臂内侧皮肤，修剪成全厚皮片游离植皮，打包加压。

1.3 术后处理

术后常规抗感染、抗凝、抗痉挛治疗，夹板制动，抬高患肢，促进静脉回流，注意保暖，禁止吸烟，密切观察皮瓣血运变化，出现异常情况及时处理。术后8～10 d打开植皮处荷包，两周后拆线，开始患指屈伸功能训练。

2 结果

本组2例于术后2～3 d出现皮瓣边缘瘀紫，张力性水疱形成，拆除皮瓣部分缝线减张，抽吸水疱，稍加压包扎，静脉危象缓解。最终所有皮瓣及植皮均成活良好，创面一期愈合。所有患者随访6～16个月，平均9个月。皮瓣血运好，弹性佳，色泽与受区周围组织相近，外形无臃肿。关节屈伸活动好，术后6个月皮瓣两点辨别觉6～10 mm，平均5.9 mm。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[3]：优8例，良4例，可1例，优良率92.3%（图1-8）。

3 讨论

图1 指端缺损

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣设计

图4 分离指背神经

图5 皮瓣切取

图6 皮瓣分离显露分支

图7 皮瓣修复

图8 术后6个月外观

指端缺损是最常见的手外伤类型，患者对手指外形及功能的要求普遍较高，传统推进皮瓣，虽操作简便，但推进距离有限，难以修复面积较大缺损。邻指皮瓣损伤邻指且需长期制动，需要断蒂[4]。指动脉岛状皮瓣虽血运可靠，但损伤一侧主干血管[5]。近年来，穿支皮瓣因其对供区损伤小，不损伤主干血管，受区修复后外形良好、弹性好，已成为研究热点[6-7]。

3.1 该皮瓣的解剖学基础

临床手术及手指灌注解剖发现，在远指间关节桡尺侧各发出一条指动脉终末背侧支，该穿支恒定、变异少，成为该皮瓣形成的解剖学基础[8-10]。皮瓣轴线可与指动脉形成任意夹角。皮瓣的旋转点可切取至手指侧缘[11]，即由指固有动脉穿出点，血管蒂长度达0.8～1.5 cm，皮瓣旋转覆盖范围更大，转移更灵活，不仅可以避免蒂部臃肿，还可以避免旋转后蒂部的损耗。皮瓣静脉回流可通过指动脉背侧支伴行静脉及皮下网状静脉进行回流，故分离时不必过分地分离穿支，以免影响静脉回流，动脉供血及静脉回流有保证，皮瓣成活率高[12-13]。指固有神经背侧支在指近节近中1/3由指固有神经发出，从指侧面斜向指背远端走行，支配同侧中节及远节背侧皮肤；解剖较恒定，成为我们接合神经重建感觉的基础。

3.2 该皮瓣的优缺点

优点：⑴血管位置及穿支较恒定，解剖较表浅，易分离，供区损伤小；⑵供区的皮肤质地、弹性与创面周围相似，修复后外观良好，且供受区在同指，患者更易接受；⑶皮瓣蒂窄小，旋转灵活，蒂部不臃肿，不易受压；⑷皮瓣内的指背神经与指固有神经接合，皮瓣可恢复感觉；⑸手术一期完成，无需断蒂，缩短住院时间，减轻患者痛苦。

缺点：⑴该术式存在一定局限性，手背部组织量有限，难以应对较大面积的缺损；⑵必须以指背部组织及一侧指固有动脉良好为前提；⑶供区多需植皮修复，影响手指活动，宜早期功能训练。

3.3 手术注意事项

⑴受区创面应清创彻底，皮瓣面积应略大于受区创面；⑵皮瓣分离时注意保护肌腱腱膜，以免影响植皮成活；⑶蒂部自远端掀起，可视及指动脉终末支，分离时注意操作轻柔；⑷不驱血上止血带使血管充血变粗，易于寻找指动脉终末穿支；⑸皮瓣蒂部的分离不必刻意分至指动脉穿出点，以转移后皮瓣及蒂部不紧张为宜；⑹皮瓣筋膜蒂不宜过宽，0.4 cm宽度较适合[14]，既不影响血运亦不影响皮瓣旋转；⑺供区的继发缺损取上臂内侧全厚皮覆盖，注意打包时不要卡压蒂部。

综上所述，该皮瓣临床效果可靠，外形良好，是修复指端缺损的良好方法。