克氏针与Herbert螺钉治疗Lisfranc损伤的疗效比较

陈绵，谢广中，梅林军，杨业辉，刘淦良

（东莞市厚街医院 手足显微外科，广东 东莞 523945）

跖跗关节（Lisfranc）损伤是跖跗关节受到外力冲击后造成的骨折脱位，多因踢球、摔倒、车祸等损伤所致，若治疗不当，可导致关节畸形、骨髓炎、创伤性扁平足等并发症，对患者生活质量造成影响[1-2]。近年来，Lisfranc损伤发病率逐渐上升，早诊断、早治疗是治疗Lisfranc损伤的关键。通过尽早解剖复位及内固定治疗，可有效促进骨折端愈合、恢复关节稳定性、降低并发症发生率。既往传统治疗Lisfranc损伤的方法主要采用普通螺钉固定的方式，但此方法缺乏内固定的稳定性，易造成骨折端不愈合或延迟愈合等现象。Herbert螺钉与传统螺钉作用原理不同，Herbert螺钉采用双头螺纹、空芯设计，由导向针引导拧入，具有操作方便、置入准确等特点，并对骨折端起到加压作用，从而达到坚强固定的效果；而克氏针因其创伤小、操作简单、对关节损伤小等优点，应用较广泛，但其无法对骨折端进行加压，易发生松动，导致复位丢失[3-4]。本研究依据Lisfranc损伤具体表现，使用Herbert螺钉内固定与克氏针内固定，比较二者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月-2019年9月于我院治疗的58例Lisfranc损伤患者，按随机数字表法分为观察组与对照组。其中观察组29例，男17例，女12例；年龄 23～52岁，平均（36.92±3.88）岁；致伤原因：车祸伤16例，扭伤6例，高空坠落伤7例；根据Myserson分型：A型5例，B1型3例，B2型16例，C1型2例，C2型3例。对照组29例，男18例，女11例；年龄 22～55岁，平均（37.05±3.19）岁；致伤原因：车祸伤15例，扭伤8例，高空坠落伤6例；根据Myserson分型：A型5例，B1型3例，B2型14例，C1型4例，C2型3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：经影像学检查明确为Lisfranc损伤；可合并跖骨骨折或跗骨骨折；足部软组织无缺损，足部主要动脉无损伤；自愿参与。排除标准：存在其他部位损伤影响足部功能评估；因脑血栓等原因造成肢体功能障碍；依从性差，无法耐受治疗。

1.3 手术方法

患者入院后均行X线检查，拍患足正斜位片、重力位片，同时行CT平扫及三维重建，依据病情行MRI检查明确软组织损伤情况。观察组行Herbert螺钉内固定治疗，给予患者全身麻醉，患肢缚止血带。平卧位，于足背第1、2跖骨间做约5.0 cm纵行切口，充分暴露跖跗关节，将长伸肌牵开，操作过程中注意保护足背神经及血管，随后清除第2跖骨内侧缘间隙内碎骨片及软组织，在直视下对跖跗关节进行复位，使用克氏针临时固定，床边C型臂X线机透视确定跖跗关节复位良好。选用浙江广慈医疗器械有限公司生产的3.5 mm Herbert螺钉纵向固定第1跖跗关节，另用1枚Herbert螺钉经内侧楔骨拧入第2跖骨基底，并在C型臂X线机透视辅助下对第3、4、5跖跗关节行闭式复位内固定。最后对伤口彻底止血，逐层缝合切口，使用无菌敷料进行包扎。对照组行克氏针内固定治疗，行硬膜外麻醉，患者取仰卧位，于足背第1、2跖骨间与3、4跖骨间做5.0 cm切口，逐层切开皮肤组织，充分暴露骨折端，随后清理骨折碎屑及相关软组织。内侧柱复位：牵引患足趾，复位已脱位的跖骨，使用2.0 mm克氏针从第1跖骨基底部纵向内侧楔骨固定，另用1枚克氏针从内侧楔骨斜向第2跖骨基底部固定。外侧柱复位：待牵引复位后经皮使用1.5 mm克氏针将第4、5跖骨近端贯穿固定于外侧楔骨及骰骨处。最后，冲洗伤口，缝合并加压包扎，石膏托固定。预防性抗生素治疗24 h，4周后拆除石膏，指导患肢踝关节进行屈伸功能训练，8～10周根据X线片检查结果拔除克氏针。

1.4 观察指标

⑴手术情况：包括手术时间及失血量；⑵优良率：采用美国足与踝关节协会踝与后足功能评分（AOFAS）分别从足踝活动能力、步行能力等方面进行评估，满分100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，0～49分为差；⑶疼痛评分：采用视觉模拟评分法（VAS）于手术前后评估患者疼痛情况，满分10分，疼痛感越强，总评分越高；⑷并发症：切口感染、皮肤坏死。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

观察组手术时间较对照组短，失血量较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 出血量（mL）观察组 29 42.16±10.58 85.42±10.33对照组 29 56.11± 9.47 100.59±10.37 t值 5.291 5.581 P值 0.000 0.000

2.2 两组Lisfranc损伤恢复情况比较

观察组Lisfranc损伤恢复优良率较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 两组疼痛评分比较

两组术前疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后VAS评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05，表 3）。

表2 两组Lisfranc损伤恢复情况比较（n，%）

表3 两组手术前后VAS评分比较（分，±s）

表3 两组手术前后VAS评分比较（分，±s）

组别 n 术前 术后 t值 P值观察组 29 7.68±1.34 1.71±0.53 22.310 0.000对照组 29 7.59±1.02 3.86±0.49 17.751 0.000 t值 0.288 16.041 P值 0.775 0.000

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组出现1例切口感染，并发症发生率为3.45%（1/29）；对照组出现2例切口感染，1例皮肤坏死，3例内固定松动，并发症发生率为20.69%（6/29）。观察组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（χ2=2.599，P=0.107）。

典型病例：患者1男，56岁。入院诊断：左足Lisfranc损伤，左足多发跖骨骨折。给予左足骨折及跖跗关节复位克氏针内固定术。术后骨折端疼痛感较术前好转，但存在轻度疼痛，足踝活动能力好转，需在家人搀扶下行走（图1-4）。

图1，2 术前正侧位X线片

图3，4 术后正斜位X线片

患者2男，18岁。入院诊断：右足Lisfranc损伤，右足第2、3、4、5跖骨骨折。给予右足跖跗关节复位Herbert螺钉内固定、右足跖骨骨折钢板内固定术。术后骨折端疼痛感明显减轻，不影响正常走路，足踝活动能力恢复正常，无术后并发症（图5-8）。

图5，6 术前正斜位X线片

图7，8 术后正斜位X线片

3 讨论

狭义Lisfranc是指第1、2跖跗关节及内侧、中间楔骨间关节，广义则指第1-5跖骨的基底部，内侧、中间及外侧楔骨及骰骨之间的关节，加之连接各骨性结构间的韧带。临床根据Lisfranc损伤原因将其分为低能量损伤及高能量损伤两种，其中低能量损伤主要为扭伤，而高能量损伤主要为高处跌落、车祸碾轧等，以多发伤的形式呈现。由于Lisfranc解剖结构复杂、骨体短、关节多，导致Lisfranc损伤误诊率较高，极易延误病情而导致骨折畸形愈合等，影响预后效果[5]。

Lisfranc损伤应早诊断、早治疗、早锻炼，是促进骨折端愈合及功能恢复的关键。克氏针内固定与Herbert螺钉内固定是治疗Lisfranc损伤的常用术式，但两者应用效果不一。本研究结果显示，观察组手术时间短、出血量少、恢复优良率高、VAS评分及并发症发生率较低，与克氏针内固定治疗相比，Herbert螺钉内固定治疗Lisfranc损伤效果更佳，疗效确切，稳定性更高，利于骨折端愈合、关节稳定。分析其原因可知克氏针内固定虽操作简单，对患者造成的创伤较小，但因手术时间长、术中出血量多易引发切口感染，且克氏针抗旋转能力及稳定性较差，易出现断针现象，增加二次手术的风险，影响骨折端愈合效果[6]。而Herbert螺钉内固定治疗因其具有双向加压的力量，可有效对骨折端进行加压固定，较好地避免因内固定松动导致足纵弓的骨折端畸形或塌陷现象。此外，Herbert螺钉固定中所使用的螺钉，其尾部包埋于骨皮质内，有助于减少异物刺激足背皮肤组织，利于降低并发症发生率[7-8]。

综上所述，与克氏针内固定治疗相比，采用Herbert螺钉固定治疗Lisfranc损伤疗效确切，稳定性及安全性较高，值得临床推广应用。