延续性护理在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者中的研究进展

陈彦蓉 陈文婷 丁天琪

摘  要：当今社会，人口老龄化形式日益严峻，慢性阻塞性肺疾病的发病率、死亡率仍处于一个相当高的水平，其治疗复杂、周期长，易复发，使患者的生活和生存质量大大降低。而患者往往只有在急性期，病情加重才会进医院治疗，大部分时间需要在院外康复，故患者对出院后的护理服务需要愈来愈强烈。有研究表明，延续性护理应用于慢性阻塞性肺疾病有确切的成效。该文就延续性护理的定义、护理模式、必要性、實施应用、现存不足及建议、效果评价等方面展开综述。以期为探讨契合我国国情的慢性阻塞性肺疾病稳定期延续性护理模式及临床实施提供依据。

关键词：延续性护理  慢性阻塞性肺疾病  稳定期  患者

中图分类号：R473                             文献标识码：A文章编号：1672-3791（2020）11（a）-0202-05

Research Progress of Continuity of Care in Patients with Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CHEN Yanrong  CHEN Wenting*  Ding tianqi

（College of Nursing， Medical College of Huzhou University， Huzhou， Zhejiang Province， 313000  China）

Abstract： In today's society， the aging of population is becoming increasingly severe. The incidence rate and mortality rate of chronic obstructive pulmonary disease are still at a fairly high level. Complex treatment， long-cycle progression and relapsing easily reduce the patients' quality of life. Patients will be in hospital only when either they are in acute stage or in deterioration phase. Most of the time， they need to recover outside the hospital. Therefore， patients need more and more intensive nursing services after discharge. However， some studies have shown that continuity of care has a definite effect on COPD. In this paper， the definition of continuity of care， nursing mode， necessity， implementation and application， effect evaluation were reviewed. The purpose of this study is to provide the basis for the study of the continuity of care mode and clinical practice with chronic obstructive pulmonary disease in stable period.

Key Words： Continuity of care; Chronic obstructive pulmonary disease; Stable period; Patient

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺。2001年首次发布的慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）将慢性阻塞性肺疾病定义为“一种常见的、可防、可治的疾病，通常是因为人体大量接触有害颗粒或气体，从而引起了异常的气道和（或）肺泡，因此其显著的特点是气流受限和持续的呼吸系统症状”。这一定义已被修订，以反映在慢性阻塞性肺疾病发展中呼吸症状的影响以及肺组织和气道异常的作用。慢性阻塞性肺疾病对人类的健康构成了巨大的威胁性，其高发病率、高患病率、高死亡率给医疗卫生保健系统带来了巨大的挑战。据世卫组织预计，截至2030年COPD将成为全球第三大死亡原因。COPD患者的病情不稳定易反复发作，往往迁延不愈，可能会累及到全身，出现全身性症状，这不仅给患者家庭带来巨大的经济压力还降低了社会的经济效益，同时患者自身的生存质量和生活质量也大打折扣，时间一久便易出现焦虑、抑郁等消极情绪影响心理健康。与此同时，由于社会和经济的不断发展，科技的进步使新技术层出不穷，医疗和护理水平不断提升，人们的生活水平也显著提高，对医疗服务的需求不再有局限性，越来越需要出院后进行的护理服务。有报道称，将治疗与一定的延续性护理干预配合进行，不仅能够帮助患者促进疾病的康复和转归，还可以帮助患者改善预后[1-4]。

1  延续性护理概述

1.1 延续性护理的定义

关于延续性护理目前尚未有明确定义，国内外不同领域的学者在不同角度对延续性护理也有不同的定义。随着延续性护理实践的发展，应用于不同专科时也有不同的诠释。其中美国老年护理协会对于延续性护理定义的诠释是为了促进患者安全、顺利地完成从医院到家庭和（或）社区的过渡，通过延续性护理开展一系列活动即围绕整个出院的过程，使健康照护得到延续和协调[5]，更加适合我国的国情。延续性护理通过实施一系列具有针对性的措施动态监控患者的病情使得护理内容更加个性化[6]，这样出院后的患者能够更好地享受到持续、不间断的医疗保健服务，从而起到降低再次住院概率，提高生活质量和生存质量，降低卫生服务成本和经济负担的作用[7]。

1.2 延续性护理模式及应用

国际上延续性护理模式的探索较国内早，主要包括基于医院的延续性护理模式、基于社区的延续性护理模式、其他延续性护理实践（如协同护理模式、个案管理模式）[8]。

（1）基于社区的延续性护理模式。①家庭医院（hospital at home）：从字面意思来看地点为患者家中，是指医护人员为患者提供與医院同等水平的服务，从而代替了在医院住院。②日间医院（day hospital）：起源于英国卫生服务系统，是指在住院风险仍处于较高水平的老年人、慢性病、慢性疼痛的患者出院返回到社区后，继续接受以专科护士主导的老年护理服务，并协调医生、物理治疗师、营养师、社会工作者等提供的日间护理服务，例如自我护理能力训练、康复护理等。（2）基于医院的延续性护理模式。①医患合作（professional patient partnership）：医患合作模式是由护士、社会工作者、患者的照护人及患者共同参与制订的，再将患者和家属对于出院的需求通过问卷调查的方式进行评估，然后通过视频的形式将出院后需要对患者进行的康复护理展现出来，并将出院后可能的、可调用的社区资源信息提供给患者及其家属。②延续性护理指导（care transitions coaching）：高级实践护士（APN）在过渡时期担任教练的角色，向患者及其照护人教授在不同的医疗机构转诊所需的技能，以保证护理的延续性。③APN延续性护理模式（APN transitional care model）：这一模式针对的是因各种内外科疾病住院且患有慢性病的高风险老年人，是由美国宾夕法尼亚大学的内勒教授及其所带领的团队于1989年所创。其特点是以高级实践护士为中心的多学科团队协作、在入院初即为患者制订全面的、延续到出院后4～8周的出院计划、出院后规律的家访及持续的电话访问。④老年人的急性照护（acute care for elders， ACE）：该模式汇聚多学科团队力量特别适合于复杂的病情、老年人的危重急性期，目的是防止身体功能的下降，并且能够改善和提高老年人及家属为出院做的准备。（3）其他延续性护理实践。①协同护理模式[9]（Collaborative care model， CCM）：该模式于是美国Lott等学者于1992年在临床研究的基础上结合奥瑞姆自理理论提出的一种新型的护理模式，它是指在人力、资金、物力缺乏时，让护理人员在发挥其相应角色作用的同时鼓励家属发挥协同作用。②个案管理模式：该模式是一种院内和院外护理相结合的新型管理模式[10]。

国外关于延续性护理在临床上的实践与应用也走在世界前列，美国宾夕法尼亚护理学院于1989年初次将该模式运用于护理范畴，使患者的再住院率以及疾病的发病率得到有效降低[11]，之后其他国家陆续展开研究，在多种临床疾病中广泛应用。

在亚洲，日本、新加坡以及我国的香港等地区也处于这一领域中的领先阶段。延续性护理在2002年由黄金月教授等人率先引进香港地区，应用在出院前对患者展开疾病相关健康教育，出院后对患者进行护理随访服务相互配合的护理措施，在多种慢性病领域如糖尿病、高血压等展开研究与探索，并提出了“4C”即全面性（comprehensive）、合作性（cooperative）、协调性（coordination）、延续性（continuity）的延续性护理模型[12]。这是国内最早引入的延续性护理模式。该模式比较成熟，大陆其他护理模式均以“4C”模式为基础而进行研究和探索[13]。而台湾地区则配合应用“整合性医疗团队资源”提供对患者出院后的延续性服务，使得在各个不同医疗机构转诊的过程中，出院患者也能够得到持续、不间断的健康照护[14]。大陆地区延续性护理引进后并未立即引起较大的关注，但对延续性护理的实践与探索逐步发展起来，方兴未艾。

目前，我国在实施延续性护理过程中仍面临巨大的挑战：延续性护理尚未形成完整的体系;研究机构较为分散，相关观念缺乏;未完全落实出院护理常规;缺乏专业的团队合作，仅依靠护士进行延续性护理;社区资源缺乏，患者不信任社区卫生服务机构等[15-16]。

因此目前我国延续性护理研究与探索的重点在于将借鉴优秀经验与结合实际情况相结合改善存在的问题，使患者及家属有自我观察、照护的能力并且不断提高，控制发病率、致残率和病死率，改善患者的生活和生活质量以及其健康结果[17]。

2  对慢性阻塞性肺疾病患者进行延续性护理的必要性

慢阻肺在临床慢性呼吸系统疾病中屡见不鲜，在我国，40岁以上人群的发病率高居慢性病负担首位[18]。慢阻肺的治疗复杂麻烦，其治疗周期也往往比较长。与此同时，护理康复对于COPD患者起着至关重要的作用，一般只在急性发病导致病情加重时才需要住院进行治疗，难以满足其健康需求，因此绝大部分时间，即患者处于疾病稳定期时需要在家中和（或）依靠社区进行自我康复[19]。在传统的医疗模式中，患者出院的同时象征着医患关系也到此结束，但患者在出院后仍然希望医护工作者能够继续提供持续的、协调的医疗服务，以帮助他们恢复健康[20-21]。对于延续性护理国内外学者进行了大量的探索与实践。研究证实，延续性护理在慢阻肺患者中的应用具有确切效果[22-23]。

国家卫计委于2015年3月17日发布的《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》中提到为了确保护理服务的延续性，满足患者的需求，有条件的医院应该确定专（兼）职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务[24]。随着对出院后患者的生活质量、生存质量以及健康结局的关注度越来越来大，延续护理的地位已不可小觑。

3  进行延续性护理的内容

3.1 内容

在对慢性阻塞性肺疾病患者进行常规护理的基础上，进行延续性护理干预，包括了戒烟干预、饮食指导、药物指导、功能锻炼、心理护理、随访、督促复诊等方面。

3.1.1 戒烟干预

朱华源等对200例COPD患者进行戒烟干预的研究表明，“5A”法戒烟对疾病控制具有重大意义[25]。

3.1.2 饮食指导

补充足够的热量、蛋白质、维生素，营养丰富和清淡易消化的食物;避免产气、便秘的食物。同时严格要求患者一日三餐定时、定量、有规律[26]。

3.1.3 药物指导

将药物使用的注意事项用通俗易懂的语言具体、详尽地告知患者，尤其是药物的副作用以及不可擅自停药减药，如有异常及时到医院处理[27]。

3.1.4 功能锻炼

（1）呼吸肌锻炼。

包括缩唇呼吸、腹式呼吸、吸气阻力训练等呼吸训练可以改善膈肌功能，提高患者肺功能状况[28]。

①腹式呼吸。

②缩唇呼吸∶吸/呼气=1∶2/3，延缓呼气流速，提高气道内压力，防止细气道呼气时过早闭合。

③吸气阻力训练。

（2）家庭氧疗。

每天低流量低浓度持续吸氧10～15 h，一般运动前或夜间为最佳吸氧时间，氧疗效果良好，可使血氧饱和度及血氧分压上升[29]。

（3）个体化运动耐力训练。

国外推荐的以下肢运动为主的跳舞、慢跑等有氧的运动和四肢肌肉的抗阻力（如摔跤、举重）无氧运动相结合，再加上全身锻炼（气功、太极），力量训练的综合训练方法具有积极的作用[30]。

3.1.5 心理护理

了解患者的心理健康状况及产生心理问题的原因，与家属和患者进行沟通，教给他们缓解焦虑的方法。

3.1.6 随访

通过电话、视频、上门随访，可持续督促患者，提高患者的健康意识，能更好地控制病情复发[31-32]。

3.1.7 督促复诊

可通过QQ、微信等平台推送提醒患者定期按时复诊。

3.2 临床观察指标

（1）采用肺功能仪检测患者护理前后第1秒呼出气量容积（FEV1）、最大呼气流量（PEF）、用力肺活量（FVC）。

（2）护理前后，对患者进行血气分析，肺泡氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。

（3）使用焦虑自评量表、抑郁自评量表对患者的心理状态进行评分，分数越高表示越严重。

（4）采用圣乔治呼吸问卷评估COPD这一类以慢性气流受限为主要特征的疾病对生活质量的影响，评分越高，影响越大。

（5）对患者进行为期半年的跟踪随访，对比护理前后采用的生活质量表从生理、躯体、社会、精力、精神及情感等8个方面，调查患者的生活质量，评分越高越好。

4  效果评价

大量研究表明，可以从以下几个方面评价延续性护理效果。

（1）戒烟依从性。有调查显示[33]，COPD呈逐年上升趋势，发病原因较多，其中吸烟是一个重要因素。实施延续性护理干预能使患者认识到吸烟对疾病的危害，提高患者的戒烟依从性并督促其落实到行动，从而使肺功能得到改善[34]。

（2）肺功能及血气状况。持续指导COPD患者进行呼吸肌和肺功能训练、运动耐力训练和康复锻炼能够有效地改善其肺功能、血气状况，促进其身体的恢复[35]。

（3）患者对疾病知识的知信行情况。对慢阻肺稳定期患者实施延续性护理健康教育，可以使患者加强对疾病的认识、对健康的认知程度有所提高，从而使患者在对于健康的行动上做出改变[36]。

（4）自我护理行为及生存生活质量。有研究表明[37]，在医护人员定期指导及家属的帮助下，患者的自我观察、自我照护能力逐渐提高，自我管理意识越来越强，生存和生存质量也有所提高。

（5）不良情绪情况。相关研究表明[38]，对COPD患者进行的延续性心理干预，能够使焦虑、抑郁等消极情绪得到有效缓解，减轻其心理负担，从而进一步使得其肺功能得到有效改善。

（6）经济效益。

延续性护理可降低慢性阻塞性肺疾病的再发病率，再住院率、致残率，从而提高患者家庭的经济效益[39]。

（7）患者及护理人员满意度。

研究表明[40]，延续性护理服务模式实施后患者及护理人员的满意度均提高。

5  结语

COPD是呼吸系统疾病中的一种常见的多发性慢性病，胸闷、气短、喘息、咳嗽、咳痰、呼吸困难等为其临床表现。尽管近年来COPD死亡率呈下降趋势，一些西方国家在禁烟方面也取得了一定成果，但人口老龄化不断进展，以及吸烟率居高不下和亚洲空气的污染，在21世纪，慢性阻塞性肺疾病将继续构成一个日益严重的问题。由于COPD病情不易稳定且易反复发作，治疗周期长，其限制了患者生存和生活质量的提高并产生了不良影响。大多数患者的疾病康复需要在院外进行，这意味着患者及家属对病情监测、自我照护及自我保健等方面的需求度越来越高。

综上所述，延续性护理在慢阻肺稳定期患者的应用中，能使患者的戒烟依从性得到有效提高，促进患者戒烟，改善肺功能和血气状况，帮助患者加深对疾病相关的认识，改善其健康行为，优化生存质量和生活质量，缓解不良情绪，降低发病率和住院率，减轻家庭和社會财政负担，值得推广。但中国延续性护理研究开端缓慢，仅有经验性的尝试，缺乏标准的延续性护理方案和规范性的评价体系，缺少进行延续性护理的专业人才团队等。延续性护理仍需在借鉴的基础上结合我国国情，不断进行大量的探索和研究。在我国延续性护理今后的发展方向将会是建立一个投入低、受益广、效能高的服务模式。延续性护理的服务对象不只是局限于出院、急危重症患者等，我们还应该对健康的、亚健康状态的人群提供延续性护理，以降低患病率、住院率、致残率，减轻医疗负担，提高经济效益。

参考文献

[1] Dunn B .Updated guidelines for chronico bstructive pulmonary disease[J].Journal of the Academy of Physician Assistants，2019，32（1）：49-51.

[2] 佚名.慢性阻塞性肺疾病的负担[eb/ol].[2020-01-27].https：//www.who.int/respiratory/copd/burden/zh/.

[3] 周小荣，张江平，曾兆慧，等.延续性护理对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响[J].国际护理学杂志，2019，38（6）：810-813.

[4] 张黎，杜星珍.延续性护理对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及生活质量的影响研究[J].实用临床医药杂志，2017，21（4）：40-43.

[5] 张倩，马红梅，张爽，等.延续性护理的发展现状[J].护理研究，2016，30（9）：1028-1030.

[6] 程春芝.延续性护理模式在老年慢性病社区护理中的应用[J].实用临床护理学电子杂志，2019，4（13）：32-33.

[7] 于洁，郭振刚.慢性病患者延续性护理的研究现状[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（40）：7829.

[8] 叶剑琴，李媛英.延续护理的现状分析及未来展望[J].中华现代护理杂志，2015（17）：1985-1988.

[9] 李艳立，云玉丹，高燕，等.协同护理模式在社区慢性病的应用现状与展望[J].中西医结合心血管病电子杂志，2019，7（2）：34-35.

[10] 吕茵茵，沈犁.个案管理模式在疾病管理中的临床实践[J].中国护理管理，2018，18（7）：970-973.

[11] 宋新灵，边丽，王影.延续性护理模式的研究[J].世界最新医学信息文摘：电子版，2015（40）：219-220.

[12] 王少玲，黄金月.延续护理实践的现状与发展趋势[J].中国护理管理，2017，17（4）：433-438.

[13] 田家利，公治慧娟，刘宇，等.慢性病患者延续性护理的研究现状[J].中国护理管理，2017，17（1）：108-111.

[14] 蒋超，浦杰，谢静.我国台湾地区医院出院准备服务的特点及启示[J].中国医疗管理科学，2017，7（2）：27-30.

[15] 余艳，崔焱，滕昭晖，等.慢性阻塞性肺疾病延续性护理的研究进展[J].解放军护理杂志，2015，（11）：29-32，36.

[16] 崔亚峰，李子若，李臣，等.医院-社区联动下的老年慢性病病人延续性护理模式研究进展[J].全科护理，2019，17（9）：1051-1053.

[17] 王霞，林芳，庞媛媛.医院延续性护理的应用现状[J].护理实践与研究，2018，15（4）：18-20.

[18] 陈小芬，缪初蕾，钟青青，等.云随访对慢性阻塞性肺疾病患者的延续护理研究[J].中国药物与临床，2018，18（2）：178-181.

[19] 李俊英.以肺康复为核心的慢性阻塞性肺疾病延续性护理研究进展.养生保健指南[J]，2019（29）：235.

[20] 雷佳芳，莫蓓蓉.延续性护理发展现况[J].护理研究，2015（1）：12-14.

[21] 叶青芳，邹继华，王月枫，等.慢性阻塞性肺疾病患者及照顾者延续性护理服务需求的调查研究[J].护士进修杂志，2016，31（8）：740-742.

[22] 王彦阁，高可.延续性护理对慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的影响[J].山东农业工程学院学报，2016，33（10）：152-153.

[23] 崔志芳.延续性护理在慢性阻塞性肺疾病患者護理中的应用研究[J].世界最新医学信息文摘：连续性电子期刊，2015，6（63）：245.

[24] 国家卫生健康委员会.关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知[R/OL].（2015-03-17）.https：//www.nhc.gov.cn/yzygj/ylzcxx/201503/7bfe482ac571419e9e901909180d9916.shtml.

[25] 朱华源，张宇璞，曾义林.戒烟干预对慢性阻塞性肺疾病患者戒烟效果的影响[J].广州医科大学学报，2018，46（2）：86-89.

[26] 文尧.延续性护理对慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的影响研究[J].河北医学，2016，10（8）：50.

[27] 刘群.延续性护理对慢阻肺患者肺功能的影响研究[J].中国现代药物应用，2018，12（22）：159-161.

[28] 汤晓艳，包凤岐，朱玉洁，等.呼吸功能锻炼对COPD病人肺功能及生活质量的影响[J].循证护理，2019，5（4）：376-378.

[29] 于慧英.延续性护理干预对慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的影响[J].国际护理学杂志，2018，37（12）：1634-1637.

[30] 李荣.运动锻炼对慢性阻塞性肺疾病患者作用的研究进展[J].当代护士，2018，25（11）：11-15.

[31] 王晓霞，任志芳.延续性护理对慢性阻塞性肺气肿患者肺功能及生活质量的影响[J].海南医学，2017，28（19）：3259-3261.

[32] 李旭.数字化健康教育延伸护理模式的实施对COPD稳定期患者的效果观察[J].中国数字医学，2017，12（9）：82-84.

[33] 张悦，于晓江.舒适护理改善ICU慢性阻塞性肺疾病并肺心病患者肺部感染作用的分析[J].实用临床医药杂志，2017，21（8）：30-33，38.

[34] 张艳，安丽平，高丽，等.延续性护理干预对慢性阻塞性肺疾病患者的影响[J].护理实践与研究，2019，16（14）：32-34.

[35] 王文君.对慢性阻塞性肺疾病患者进行延续性护理的效果研究[J].当代医药论丛，2019，17（7）：4-5.

[36] 李梅，孙锦霞.延续性健康教育护理对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者健康认知和行为的改善作用[J].中外医学研究，2019，17（19）：83-85.

[37] 邓丽莹，龙會荣.延续性协同护理干预对COPD稳定期患者肺功能康复及自护行为的影响[J].当代护理，2019，26（6）：28-30.

[38] 李秀英，徐菊芳，晏利琼.对慢性阻塞性肺疾病患者进行延续性护理的效果研究[J].当代医药论丛，2018，16（24）：217-218.

[39] 李凌云，童慧芬，谢媛，等.老年慢性阻塞性肺疾病患者实施延续性护理对其临床指标及经济效益的影响[J].山西医药杂志，2019，48（4）：498-500.

[40] 金逸，施雁，龚美芳，等.以慢性病患者为中心的延续性护理模式的实施与效果[J]中华护理杂志，2015，50（11）：1388-1391.

[41] 姬红英.延续性护理干预在慢阻肺患者护理中的应用效果[J].临床医学研究与实践，2017，2（20）：152-154.

[42] 张雨燕，杨茜，王家兰.我国老年慢性病病人延续护理研究现状及思考[J].全科护理，2018，16（9）：1053-1055.

[43] 刘洁，田俊，王斌全，等.延续性护理对慢性病患者再入院率的影响研究进展[J].世界最新医学信息文摘：电子版，2018，18（38）：93-94，97.

[44] 王萍，栾晓嵘.我国慢性病患者延续护理服务的现状[J].解放军杂志，2016，33（8）：50-53.

[45] 石帆，肖丽娜，肖汶希.延续性护理的研究进展[J].当代护士，2017（12）：6-9.