多学科团队集束化干预对胃癌患者术后早期肠内营养喂养不耐受的影响

张素娟 许 洁 王冬梅 李丛贵 彭金玲 余昌俊

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，在亚洲地区尤为高发。手术是胃癌最重要的治疗方式[1]，由于患者在术前多伴有不同程度的营养不良，加之手术创伤、消化道生理结构改变等可能进一步加重患者的营养不良状态。随着围手术期肠内营养治疗应用广泛，术后早期肠内营养促进患者康复的疗效也已被多项研究所证实[2,3]。因此，术后合理的营养支持可以改善患者的营养状况、促进术后胃肠功能恢复以及减少术后并发症发生的几率[4,5]。相关研究指出，肠内营养支持期间，患者发生喂养不耐受的几率可达30.5%，从而导致肠内营养支持的暂停或终止，不利于患者康复[6]。多项研究发现[7,8]，喂养不耐受可导致患者达不到营养目标、机械通气时间延长、住院时间延长以及死亡率增加。集束化护理是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，处理某种难治的临床疾患，帮助医护人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，也是提高医疗质量,改善患者健康结局的一种有效措施[9]。2019年5月～12月我科采用多学科团队(MDT)集束化护理干预胃癌术后肠内营养引起的喂养不耐受，并与常规营养护理相比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月～12月我科收治的胃癌患者112例。纳入标准：(1)术前胃癌诊断明确，需行手术治疗；(2)术后肠内营养经鼻空肠管营养支持；(3)年龄18～75岁；(4)术前无幽门梗阻及出血；(5)患者自愿参与本研究。排除标准：(1)残胃癌及胃癌转移；(2)合并严重心、肺疾病；(3)管饲前即出现腹胀症状；(4)合并肠道器质性或功能性疾病；(5)既往有消化道重建手术史。所有患者均知情同意，研究方案经医院医学伦理委员会批准。按住院时间分为对照组57例和观察组55例。观察组男性39例，女性16例，平均年龄(55.48±5.21)岁；文化程度：初中及以下19例，高中及以上36例。对照组男性38例，女性19例，平均年龄(57.51±4.48)岁；文化程度：初中及以下23例，高中及以上34例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均于术中置入柔软带导丝鼻肠管，鼻肠管放置于远端吻合口下20～30 cm处。均于术后24～48h开始使用肠内营养泵给予肠内营养支持。对照组予以常规的肠内营养支持。观察组采用MDT集束化措施进行护理。

1.2.1组建管理团队 组建MDT集束化肠内营养管理团队，建立微信群，群名为“MDT集束化肠内营养护理交流群”，群成员包括科室主任、病区护士长、责任护士、主管医生、 膳食科营养师及中西医结合肿瘤科护士长、患者及家属等。

1.2.2人员培训 实施前1周进行集中培训，由膳食科营养师对小组成员进行营养知识培训;病区护士长进行肠内营养实施集束化管理培训;由中西医肿瘤科护士长进行穴位定位和艾灸方法培训。

1.2.3集束化护理干预措施 参照欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)有关肠内营养指南[10]，并通过检索、查阅国内外相关指南和文献，经专家论证，形成集束化护理干预措施。(1)营养液输注时“六度”管理，即关注角度、速度、温度、浓度、舒适度、清洁度，科内制定肠内营养实施流程图，按照规范实施肠内营养。(2)首次进行肠内营养前及肠内营养后每4h用温水冲洗管道，肠内营养期间每4h评估患者有无喂养不耐受的发生，若出现腹胀调慢营养液输注速度，并给予相关的健康教育，必要时遵医嘱对症处理；若出现腹泻，调慢营养液输注速度，观察大便量及形状，遵医嘱对症处理。(3)与管床医生和营养师合作，制定一套完整的营养支持方案，根据患者的临床症状，必要时以序贯性使用不同剂型肠内营养(氨基酸型一短肽型一整蛋白型)。(4)中医护理方法干预,艾灸足三里，术后第1天开始，每天1次，每次15min。

1.2.4制定喂养不耐受MDT会诊方案 当患者出现喂养不耐受时，由主管医生和责任护士评估患者，确定是否需要进行MDT会诊，责任护士再根据会诊结果及时调整干预方案及内容，群内专家给予患者相应指导，确保患者在喂养过程中得到全程且准确的精细化护理。

1.3 观察指标

1.3.1胃肠道喂养不耐受[11]包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道症状发生情况。(1)恶心、呕吐:输注过程中或输注后胃内容物流出口腔外，或清醒患者上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。(2)腹胀:患者主诉腹胀或用手触及腹部较硬，局部膨隆。(3)腹泻:排便次数>3次/d，粪便不成形或呈水样，肠鸣音活跃。

1.3.2术后胃肠功能指标 包括肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间等。

1.3.3患者对护理工作满意度 采用纽卡斯尔病人对护理服务满意度量表(NSNS)进行评价。该量表由Thomas LH等[12]编制，焦静[13]译成中文，共19个条目，采用Likert 5级评分法，由“非常不满意”到“非常满意”依次为0～4分。分值越高表明患者对护理工作满意度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，采用t检验、χ2检验、Fisher's确切概率法及非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早期肠内营养喂养不耐受发生率的比较，表1

表1 两组早期肠内营养喂养不耐受发生率的比较 n(%)

2.2 两组术后胃肠功能恢复情况的比较，表2

表2 两组术后胃肠功能恢复情况的比较

2.3 两组护理工作满意度的比较

观察组护理满意度评分为(85.10±15.06)分，对照组为(80.04±14.15)分，两组比较差异有统计学意义(t=7.306,P<0.01)。

3 讨论

3.1 MDT集束化肠内营养护理干预可以降低患者喂养不耐受的发生率，促进胃肠功能恢复

胃癌术后患者存在不同程度的营养不良，术后营养支持治疗对患者的康复至关重要。在肠内营养支持的过程中，喂养不耐受的发生和严重程度不仅使患者感到不舒适，不愿意进行功能锻炼，更有甚者会终止肠内营养，影响患者的临床结局，不利于患者早日康复。如能尽早给予MDT集束化的营养支持干预，将使患者获益很大。因此，我科将MDT集束化护理应用于胃癌术后患者的营养支持中，改善患者的营养状况。王姗等[14]研究发现，采用序贯性早期肠内营养，观察组肠内营养并发症的发生率显著低于对照组。表明序贯性使用不同剂型肠内营养(氨基酸型一短肽型一整蛋白型)，符合部分患者术后胃肠功能的渐进性恢复，减少了喂养不耐受的发生。本研究为了提高术后早期肠内营养的耐受性，根据患者个体情况采用中医药的方法进行辨证论治，包括中药内服、灌肠、外敷及针灸等治疗。结果显示，观察组术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间短于对照组(P<0.001)。崔熙娟等[15]发现，刺激足三里可通过对脏腑的调节作用，使气血通畅,腑气下行，有利于患者术后肠蠕动功能的恢复，可以防止腹胀的发生。本研究结果显示，观察组术后早期肠内营养喂养不耐受发生率低于对照组(P<0.05)。

3.2 MDT集束化肠内营养护理干预可以提高患者的满意度

评价护理服务质量的最主要的指标是患者对护理工作满意度。观察组55例患者和家属，从术前一天加入护理干预微信交流群，由团队成员进行围手术期健康教育，使患者充分了解胃癌术后施行肠内营养的目的和具体步骤，此方法既调动患者及家属的主观能动性，又增加了安全感和归属感。通过微信交流，团队成员不受时间及空间的限制，随时关注患者的不适主诉，及时调整喂养方案，可促进护患间的沟通，增进护患关系，提高患者满意度[16]。观察组干预后护理工作满意度高于对照组(P<0.01)。

综上所述，MDT集束化护理方法能有效降低胃癌患者术后肠内营养喂养不耐受的发生率，促进患者胃肠功能的恢复，提高患者满意度，具有重要的现实意义和临床应用价值。