杨德钱从“热毒”论治颈动脉粥样斑块经验

焦银丽，吴萍萍，刘 斌，杨德钱

（1.湖南中医药大学2013级本硕连读生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

动脉粥样斑块（Atherosclerosis，AS）是动态变化的脉管炎症反应，发病机理为脉管内皮的损伤，脂质浸润，炎性细胞的趋动和血小板的聚集等［1］。AS是累及全身血液循环大、中动脉的血管性疾病，涉及全身血管危及重要脏器。每年因心脑血管疾病死亡的相关人数有1750万（占全球病死率的31%）［2］。颈动脉粥样斑块（Carotid Atherosclerosis CAS）是全身血管病变的反应窗口［3］。颈动脉易损斑块的治疗主要涉及血小板聚集、脂质、斑块及生活方式等［4］。

杨德钱是全国第6批老中医药专家学术经验继承及全国首届基层名中医传承的指导老师，对颈动脉粥样斑块治疗有自己的见解，现将其经验介绍如下。

1 热毒定义

热毒即含有火热属性的毒，因为热常酝毒，毒常郁热，因而“热毒”为“毒”多见的行式。 “毒”的定义各不相同。《辞源》解释“毒”为“苦恶有害之物，伤害；痛，恨，猛烈，强烈”，《辞海》云：“物能害人者皆曰毒。”《现代汉语大词典》认为“对生物体有害的物质；含有有害物质的，残酷猛烈的；用毒品毒药使人或物死亡”［5］。毒有内外毒两种，外毒来自于大自然的病邪，内毒常因于邪气郁结变化而成。

2 热毒致病特点

毒邪致病，以损其形体，坏其脏器，损其功用为主要特性［6］。热毒属阳邪，其性灼热。其火热属性损阴败血、灼损经脉。另外，热毒致病也含“毒”的特性，毒亦火的变化，火亦毒的渐生，此乃毒依靠于火而生、而成、而肆虐害。致病多发病急剧，病势凶猛，症状酷烈，传变快速，病情危重，易成险症危候［7］。热毒致病范围广，致病内及脏腑，外及络脉、肌腠，“其候多端，难以言状”。

3 病因病机

颈动脉粥样斑块多为长时间情志内损、饮食失节、劳逸过度与老年体衰或治疗不当所致，从致病因素、机制、病症到治疗均与毒有紧密关系［8］。《灵枢·营卫生全》曰：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之气不失其常；老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩……”年过半百，肾气亏虚，精气衰，肾中元阴不足，相火旺。过食肥甘厚腻，脾失健运，胃失和降，水湿运化失常，变湿生痰，郁久生热，或过食辛辣，化燥生火。脏腑功能紊乱，水湿内停化湿，气机郁滞致瘀，痰瘀日久化火成毒。

4 治疗思路

CAS的形成是一个复杂、变化的过程。不同阶段病理变化不同， 热毒所表现的病理程度也有所不同，应针对不同病理阶段辨证施治。早期时段，尤以血脂紊乱为首要表现的患者，辨证为“痰中夹毒”，治疗以祛痰为主、辅以清热解毒。CAS形成，血管狭窄、血液流动改变失常时，辨证以血瘀为主，治疗当着重活血化瘀、辅以化痰清热解毒。CAS后期不稳定易脱落时，炎症细胞增生，为痰瘀热毒为主，治应活血祛瘀、化痰解毒。

5 病案举隅

孙某，女，68岁，2019年11月16日初诊。3年前无明显诱因出现头昏胀、晨起加重，头痛、前额及左侧痛甚，曾就诊当地医院，查血脂提示甘油三酯高，低密度脂蛋白胆固醇4.59mmol/L，行头颅MRI提示未见明显异常，颈部血管彩超提示颈动脉粥样斑块形成（左侧软斑）。后口服匹伐他汀钙片（2mg、qn）、阿司匹林肠溶片（0.1g、qd）等治疗，但3年来头晕痛反复发作，多处就诊症状缓解不明显。3天前无明显原因症状复发加重。症见头昏沉，刺痛、以前额及两侧痛甚，晨起较甚，脘腹胀满，纳寐差，口苦，大便稀，舌质暗红、舌下脉络紫暗迂曲、苔黄厚腻，脉弦滑。复查颈动脉彩超提示右侧软斑、左侧硬斑，甘油三酯、低密度脂蛋白轻度升高。诊为眩晕，痰瘀热毒互结证。治以活血祛瘀，化痰解毒。自拟解毒通络汤。药用瓜蒌15g，枳实12g，法半夏8g，桃仁15g，红花12g，赤芍12g，生地黄20g，川芎12g，当归15g，丹参30g，黄芩12g，三七20g，茯苓20g，金银花12g。14剂，日1剂，水煎400mL，早晚饭后30min服。二诊，症状缓解，舌暗红苔薄黄，脉弦滑。原方继服14剂。3个月后电话回访，症状明显好转，头昏痛未再发作。

按：患者头昏痛日久，检查提示颈动脉斑块，血脂异常，服西药治疗血脂控制可，但头昏痛症状反复发作。曾中药治疗，多用补脾、化湿、祛瘀之品。当CAS后期不稳定易脱落时，痰瘀热毒为重。故治当活血祛瘀、化痰解毒，用清热通络汤。

6 小 结

CAS具有广泛性、难治性、易损伤相应脏腑的特性，常以扩血管、抗血小板凝集、调脂稳定斑块等药物治疗和介入治疗为主，但都存在一定的不良反应（损伤肝脏、横纹肌溶解［9］），同时复发率较高。中药具有保护血管内皮细胞、调脂、抗凝、消斑、稳定斑块抗炎等作用，故受到广泛关注［10］。然中医在辨证论治基础上结合现在医学研究，寻求病因，对因治疗，有较好疗效。