周天寒治疗慢性肾功能衰竭临床经验

冉 靖，陈代琴，周天寒，孙景环

（重庆市江津区中医院，重庆 402260）

慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏疾病持续进展的最终阶段。由于肾单位进行性毁损，肾功能减退，体内代谢废物潴留，水及电解质和酸碱平衡失调，从而导致机体内环境紊乱和内分泌活动异常，终致多器官功能失调。临床分肾功能代偿期、氮质血症期、肾功能衰竭期、尿毒症期4期。治疗措施主要包括原发病治疗、控制血脂血糖及血压、纠正贫血及纠正水、电解质及酸碱失衡紊乱，以及终末期肾替代治疗［1］。周天寒主任中医师辨证论治慢性肾功能衰竭效果较好，介绍如下。

慢性肾功能衰竭可参照中医“水肿”、“肾风”、“关格”论治。《灵枢，水胀》述“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”。《素问·水热穴论篇》指出“故其本在肾，其末在肺”。《素问·至真要大论篇》指出“诸湿肿满，皆属于脾。”认为与肺脾肾三脏有关。肾受风邪所致的疾患，以面部浮肿、腰痛、色黑为主证。《素问·风论》谓“以冬壬癸中于邪者为肾风”。《素问·评热病论》谓“有病肾风者，面胕庞然壅，害于言”。《中藏经》谓“肾风之状，但踞坐而腰脚重痛也”。《素间·六节藏象论》谓“人迎与寸口俱盛四倍以上为关格，关格之脉赢，不能极于天地之精气，则死矣”。《灵枢·脉度》谓“阴气太盛则阳气不荣也，故曰关。阳气太盛则阴气弗能荣也，故曰格。阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格，不得尽期而死也”。其论述的关格，一是指脉象，一是指病理，均非指病证，后张仲景在《伤寒论》中正式作为病名提出，《平脉法》谓“关则不得小便，格则吐逆”。认为关格是以小便不通和呕吐为主证的疾病，属于危重证候。

周天寒认为，慢性肾功能衰竭是一个动态发展过程，早期症状不突出，中期可以出现明显水肿及肾病面容，晚期才出现无尿少尿、恶心呕吐等尿毒症症状。所以单纯以关格而言慢性肾衰有失偏颇。其早、中期即肾功能代偿期、氮质血症器、肾功能衰竭期应纳入“水肿”、“肾风”范畴，晚期即尿毒症期则属“关格”。

1 病因病机

慢性肾功能衰竭多因各种慢性肾脏疾病（包括原发性肾脏疾病与继发性肾脏疾病）反复不愈，迁延日久所致。素禀先天不足、感受外邪、劳倦内伤、饮食不节、久病正虚等导致脾肾功能失调，脾失转输，肾失开合，三焦决渎失司，膀胱气化不利，体内水液潴留，泛滥肌肤。

“五脏六腑皆能令人肿”，但与肺脾肾三脏关系密切，而慢性肾功能衰竭所出现的水肿，其本在脾肾亏虚。诚如《景岳全书·肿胀》所云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”

周天寒在“五脏六腑皆能令人郁”的“郁病”理论中提出了“肾郁”的概念［2］。肾为水火之宅，内寓元阴元阳，有主持和调节水液代谢的功能，肾主水液是指肾对体内的正常液体（津液）具有主持和调节的作用，其主要通过肾阳对水液的气化作用来完成，其作用又称为肾的气化作用。《素问·逆调论》曰：“肾者，水脏，主津液。”肾经络之气调畅，则五脏六腑精气充足，水液代谢有常，肾气化有度，则水液开阖有度，代谢平衡；肾气充沛，摄纳正常，则肺呼吸调畅。外感风寒暑湿燥火，内瘀血痰湿阻碍肾脏气机可发为肾郁；而本身虚衰，精气不足，藏精、主水液、纳气功能失常，亦可引起肾郁。肾郁证临床以水肿、腹胀、飧泻、气喘、大便不通、腰髀疼痛、少腹拘急、小便异常，甚至生长、发育、生殖异常，以及贫血、反应变迟钝、行动不利、经带胎产异常等为特征［3］。所以，肾脏气机不畅之“肾郁”在本病的发生发展中也是重要因素。

此外，湿浊、瘀血阻滞、三焦水道不利，往往使水肿顽固难愈。

基本病机是脾肾亏虚，水湿浊毒停聚，气滞血瘀，病性为本虚标实，本虚主要是指脾肾亏虚、气化不利，标实主要是指水湿、气滞、浊毒、瘀阻。

2 辨证论治

治疗原则为调补脾肾之阴阳，祛湿行水化浊，理气通络散瘀；按本虚的不同，有侧重补气、温阳、滋阴，根据邪实不同则兼以清热除湿化浊、利水消肿、行气活血化瘀。

辨证施治。①气虚湿阻证：多见于早期肾功能衰竭肾功能代偿期、氮质血症期，主要表现为倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。偏湿热则有心烦口渴，苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。治宜健脾益肾、行气除湿。基本方药选用参芪地黄汤，人参、黄芪、熟地、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻，加地龙、泽兰、皂角刺、川芎、乌药理气通络化瘀；偏寒湿联合五苓散，偏湿热则加三仁汤、蒲公英等。②阳虚水泛证：多见于肾衰竭期及终末期尿毒症，主要表现小便不利，或尿量减少而色清，面色苍白或晦滞，畏寒怕冷，下肢欠温，泄泻或大便稀溏，呕吐清水，苔白滑，脉沉细。治疗宜温补脾肾，行气利水。基本方选用实脾饮合真武汤，白术、厚朴、木瓜、木香、草果、槟榔、茯苓、干姜、制附子、炙甘草、生姜、大枣、芍药。加大黄、川芎、益母草、地龙等通络行水。阳虚甚者略重附子，并配伍桂枝。③气阴两虚、湿瘀互结证：多见于糖尿病肾病中晚期，下肢及颜面浮肿，倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。治宜养阴益气、活血化瘀。自拟益肾方，黄芪50g、丹参20g、生地20g、三七 15g、川芎15g、人参10g，水蛭9g。重用黄芪以补元气，气旺可助血之行，可祛瘀且不伤其正，又能利尿消肿治标。生地养阴生津，川芎行气活血，人参健脾益气，水蛭通络活血，丹参活血补气，三七则活血化瘀。诸药合用，发挥活血化瘀、益气养阴作用。水肿甚加乌药、益母草、莪术、地龙等通络行水。

治水湿要法。《素问·汤液醪醴论篇》提出“去菀陈莝”、“开鬼门”、“洁净府”三条基本原则。清代《证治汇补·水肿》归纳总结了前贤关于水肿的治法，认为治水肿“宜调中健脾，脾气实，自能升降运行，则水湿自除，此治其本也”。又列举了水肿的分治六法，即治分阴阳、治分汗渗、湿热宜清、寒湿宜温、阴虚宜补、邪实当攻。周天寒在治疗慢性肾功能衰竭之水湿首先补益脾肾，顾本培元，护中州，如参芪地黄汤、山茱萸、附子等，增强运化水湿及阳气蒸腾气化水湿之脏腑功能。其次宣畅气机、三焦分消，如用三仁汤宣上、畅中、渗下以清利湿热。再次“去菀莝陈”，通过大黄、川芎等活血、通利，使水湿从大便中排出。

巧用温药。周天寒在治疗慢性肾功能衰竭脾肾阳虚证水肿时，善于阴中求阳，巧用附子，取金匮肾气丸之法，附子剂量在巧，认为并非量大为好。其巧用附子屡起沉疴。附子味辛、甘，性大热，归心、肾、脾经，能回阳救逆、补火助阳、散寒止痛。《本草纲目》谓其“治三阴经证，及阴毒伤寒，阴阳易病”。《别录》谓其“腰脊风寒，脚疼冷弱，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，强阴，坚肌骨，又堕胎，为百药长”。认为附子走而不守，巧用可以使药物直达病所，有四两拨千斤之功。

行气以治水。周天寒首先提出了“肾郁”的概念，认为肾经络之气郁滞，则五脏六腑精气失调，肾气化失度，水液代谢失常，发为“肾郁证”。刘渡舟《水肿论》认为“阳气之不化，水道之不通所致也”。所以，肾脏气机不畅是慢性肾功能衰竭发生水肿等证的重要机制。在随证论治中多用杏仁开肺气以理上焦之气，用厚朴、大腹皮、白豆蔻等理中焦脾胃之气，以乌药、川芎理下焦及血分之气。

妙用活血通络法。周天寒认为“久病入络”及“久病多瘀”。我国著名的中医肾脏病专家张大宁教授提出了“肾虚血瘀的理论”，并从补肾活血法出发辨治肾脏疾病［4］。肾为先天之本，影响其他脏腑，是通过其所藏之元阴元阳，并间接作用于气血。《医林改错》谓：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。《难经》曰：“肾者，原气之所系也。”说明肾虚导致气虚血瘀［5］。《素问·调经论》云“瘀血不去，其水乃成”，“孙络水溢则经有留血”，《金匮要略》谓“血不利则为水，名曰血分”。唐容川云“血积既久，亦能化为痰水”。则说明了瘀血与水肿密切相关。《素问·调经论》曰：“病在血，调之络。”慢性肾功能衰竭病程长，日久湿浊、溺毒郁积，阻滞气机，加之正气本虚，运血无力，使血瘀证侯更甚，故在治疗慢性肾衰病证时多用地龙、水蛭、川芎、三棱、益母草、三七等以活血通络。其中地龙、水蛭具有活血通络，搜剔驱邪，直达病所的作用。现代研究表明活血化瘀药可延缓肾衰竭的进展［6］。

3 小 结

慢性肾功能衰竭为本虚标实之证，本虚主要是指脾肾亏虚、气化不利，标实主要是指气滞、水湿、浊毒、瘀阻，治当理气解郁贯穿始末，对延缓慢性肾衰进展有良好效果。