新型冠状病毒肺炎疫情期间医护人员器械相关压力性损伤的防范策略

黄文，周晓丹，王健，肖健，李校堃

（1.温州医科大学 药学院，浙江 温州 325035；2.浙江医鼎医用敷料有限公司，浙江 温州 325000；3.温州医科大学附属第一医院 手外科，浙江 温州 325015）

器械相关压力性损伤（device related pressure injuries，DRPI）是衡量医疗机构患者安全和护理质量的关键指标之一[1]。在过去，社会公众大多将关注点放在儿童[2]、老年人[3]、病危者[4]等病患人群中，却往往容易忽视由此导致医护工作者的相关职业损伤。目前，新型冠状病毒肺炎疫情已经蔓延全国，而全国医护人员都在为此舍身忘我地工作。为了抵御病毒的入侵和感染，医务人员做好自我保护工作是至关重要的，因此奋战在疫区一线的他们每天要穿戴防护服、护目镜、医用防护口罩、面罩、乳胶手套等一系列必须的防护用品。然而由于长时间使用防护用品，与之相关的职业损伤也频频发生，例如红肿、疼痛、麻痹，甚至出现DRPI，这给一线医护人员造成极大的身心痛苦[5]。我们从DRPI的产生原因与损伤症状入手，着重探讨其研究进展与防范策略，通过对近年来国内外相关文献综述和我们目前开展的防范工作，旨在为抗疫一线临床医护人员提供建议，降低因佩戴防护用品而造成的DRPI风险，同时也对将来DRPI的防治有所启发。

1 DRPI的概念与成因

美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）将压力性损伤（pressure injury，PI）定义为皮肤和皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突上，或与使用医疗设备或其他人工制品有关。损伤是由于强烈或长时间的压力或压力与剪切力结合而造成的，主要表现在完整的皮肤或开放性溃疡上[6]。在某些较特殊的区域，压力性损伤的形成通常是由于医疗器械的使用引起的，例如呼吸设备[7]和固定装置[8-9]等。这种出于诊断和治疗而有计划地使用器械，由于体外器械产生压力而造成患者皮肤或皮下组织（包括黏膜）的局部损伤，我们通常称之为DRPI，该种损伤通常完全符合医疗器械的式样或形状，包括皮肤或黏膜DRPI[10]。

引起DRPI的核心因素有压力、剪切力、摩擦力、潮湿等传统因素，以及器械的材质和使用时间等[11]。而皮肤组织对压力和剪切的耐受性也可能受到微环境、营养、灌注、基础疾病和皮肤软组织状况的影响[12]。皮肤微环境相关研究表明，湿度增加、皮肤温度升高和皮肤接触材料渗透性降低等，均会增加DRPI的风险[13-14]。此外，DRPI常发生于器械直接压迫的皮肤之下，尤其以脂肪组织较少的部位为甚，颜面部和颈部由于皮下脂肪较少，更容易造成DRPI。

2 D RPI的皮肤损伤表现及治疗方法

此次疫情期间，医护人员发生的DRPI常见于鼻部、脸颊部、额部、耳廓后部。医护人员穿着不透气的防护服，劳动强度大，出汗多，面部潮湿，密闭时间过长容易引起皮肤浸渍；摩擦可能引起皮肤机械损伤，此外这类产品往往含有橡胶或塑料等有机成分，直接接触皮肤可能引起过敏等皮肤损害现象。针对DRPI导致的不同类型皮肤损伤，需要进行对症治疗。

2.1 过敏反应 皮肤表面的过敏反应较为常见，基本类似于消毒剂引起的过敏性接触性皮炎。对于汗腺较为发达的手足等部位，好发汗疱疹等皮肤病。汗疱疹又称为出汗不良性湿疹，表现为对称性发生于手或足的大量小水疱，水疱位于表皮深层，略高出皮肤表面，可伴有瘙痒、刺痛或烧灼感。

对于皮肤过敏部位，首先避免恶化，尽量保持干燥，不可用手搔抓或摩擦。根据严重程度和部位的不同，分别或联合采用“外用”+“内服”的方法治疗，皮损部位可外用糖皮质激素类药物，如卤米松乳膏、丙酸倍他米松乳膏等，内用可口服西替利嗪、氯雷他定等抗组胺类药物，相关的抗过敏中药制剂也可以考虑使用。此外，手套等防护用品穿戴前可适当使用润肤剂，穿戴时间不宜过长。

2.2 皮肤浸渍 如果持续穿戴由某些不透气材质（如橡胶或塑料）制备的医护用品，很可能会因透气性较差，导致皮肤长期处于潮湿状态，而长期的密闭液体环境会导致皮肤浸渍发生，表现为局部皮肤质地变软、外形发白、起皱、容易脱皮等，进一步加重可能会形成皮肤炎症，具体表现为水肿、红斑的现象。症状较轻微时，可使用润肤乳或收敛剂如氧化锌乳膏等，通过增强皮肤屏障功能避免外界有害物质渗透入侵[15]。此外要避免直接擦洗皮肤，否则容易产生绳拉样疼痛。清洁时选用pH值接近正常皮肤（pH值约为5.5）的干净软毛巾轻柔擦拭[16]。对于症状严重的情况，有研究报道使用3M品牌的无痛皮肤保护膜，在皮肤较长时间的恢复中较传统方法好，有利于浸渍皮肤的保护，同时可减轻伤口部位的疼痛[17]。

2.3 机械损伤 皮肤机械损伤主要由于较长时间穿戴防护用品，皮肤组织长期受压摩擦，导致局部缺血，损伤表皮并向深层组织蔓延。常见部位有：与口罩绑带接触的颧骨、脸颊部、耳后，与口罩塑形处接触的鼻梁部，护目镜边缘，帽沿线，与“尿不湿”接触的腹股沟区，防护衣腰带紧束部等。常见表现有压痕、擦伤、紫癜等。

压痕一般无需特殊处理，但若出现皮下淤血且反复无法消散时，可外用多磺酸粘多糖乳膏[18]、肝素乳膏等药物，从而改善皮肤局部血液循环。皮肤破损处也可使用抗生素软膏局部涂抹，必要时外贴创可贴或者使用纱布包裹创面，通常建议等伤口痊愈后再继续佩戴防护用品。

2.4 皮肤浅部真菌感染 由于长时间穿戴防护用具，局部容易形成多汗、潮湿、温暖的环境，可能出现体癣、股癣、足癣等皮肤浅部真菌感染，可累及躯干、腹股沟、臀部、足部等部位，表现为环状、半环状或不规则的红斑、丘疹、丘脓疱疹。

研究发现，保持局部皮肤清洁干燥，对皮肤真菌感染部位积极给予抗真菌治疗和护理干预，能够有效促进感染皮肤的恢复[19]。可局部外用抗真菌药如联苯苄唑乳膏、酮康唑软膏等；如效果不佳或皮损泛发，酌情使用系统抗真菌药物，如口服伊曲康唑或特比萘芬等。

2.5 痤疮样损害 由于长时间佩戴口罩对皮肤的封闭及局部压力，导致毛囊皮脂腺导管闭塞，加之医护人员长期处于高强度工作，可能产生作息不规律、精神压力过大等因素，这均可能导致痤疮样损害或原有痤疮的加重，表现为颜面部不同程度的皮损。

按一般痤疮治疗原则处理，每日至少温水洗脸2次，选用接近皮肤pH值的温和肥皂，同时合理选择面部清洁剂及化妆品。对于症状较轻者，可外用抗生素类、维甲酸类等药物，若痤疮症状十分严重，可酌情口服米诺环素或异维A酸等。若发现症状没有好转或存在恶化的迹象，建议早日前往专科医院皮肤科进行治疗。

3 D RPI性损伤的预防措施

3.1 匹配松紧合适的医疗器械 调整医疗器械松紧合适以更好贴合皮肤组织，从而最大程度减少DRPI的发生，保障医护人员健康与安全。通常而言，面罩对鼻梁施加的压力明显高于脸颊[20]，为降低皮肤损伤的风险，可使用合适的技术，对面罩等医疗器械进行简单改造与设计，以减少面罩对头面部，尤其是鼻部的压力与剪切力[21]。

3.2 定期评估医疗器械及周围皮肤 可根据身体部位的不同选择匹配的医疗器械[22]，检查评估其张力与完整度，必要时可进行调整或更换，同时定期检查医疗器械周围的皮肤（至少每天2次），查看周围组织有无压力相关损伤的迹象。对已经出现DRPI的患者，需要格外关注，对其皮肤-器械交界处进行更为频繁的皮肤评估（大于每天2次）。如果条件允许，应尽量避开已经出现损伤的皮肤位置，从而减少二次损伤。

3.3 选择区域使用预防性敷料 疫情当前，医护人员在进行救治时，可能需要长期佩戴防护用品，例如口罩，这是出于安全的考虑无法避免。因此在一些皮层较薄的浅表皮肤，例如鼻面部和耳后等，这些区域极易发生DRPI，需要重点关注。对于这些好发区域，建议使用含有0.9%氯化钠溶液和透明质酸的纱布，制成组合绷带保护口罩下的皮肤，或者创新性地使用预防性辅料，例如硅酮泡沫敷料、水凝胶敷料和柔性布口罩等[23]。将预防性辅料（水状胶质、硅胶、泡沫）放置于口罩和皮肤之间，减少压力与摩擦，对浅表皮肤具有较好的保护作用[24]。

3.4 保持皮肤合适的湿润度 维持皮肤的正常水合作用，对保护组织完整性至关重要，因此在佩戴医疗器械时要尽量避免皮肤水分过多或过少的状况。与皮肤直接接触的面罩等医疗器械通常由闭塞、不透气的材料制成，如塑料等，这会阻塞正常的皮肤水分流失。随着时间的推移，水分的增加会导致皮肤浸渍和增加对外源制剂的渗透性，不利于皮肤维持正常的水合作用[25]。可选用透气性良好的材料制备医疗器械，必要时与敷料联合使用效果更佳，以维持正常的皮肤内环境稳态。为预防皮肤过分干燥，可事先使用0.9%氯化钠溶液和洗必泰清洁皮肤或伤口，并使用石蜡、美洛林和凡士林等保湿剂滋润皮肤，使皮肤保持合适的润适度，从而降低DRPI发生的风险。

3.5 开展宣传与健康教育 为达到良好的预防效果，关于DRPI的宣传教育必不可少。可通过口头、图片、视频等多种不同方式，定期开展培训并制定相关教育计划，对需要使用或正在使用医疗器械的患者以及家属进行健康教育，告知医疗器械的正确选择与佩戴方法，以及当出现哪些特殊变化时需要及时寻求医疗救治。

3.6 应对策略 通过调研、电话访问、现场拍照等途径，我们初步总结了温州医科大学目前抗疫一线医护人员的额面部DRPI主要症状，包括皮肤浸渍、过敏反应、机械损伤、皮疹、充血性结膜炎等。根据这些症状，我们提出了防护压力性损伤策略：①预防性消毒杀菌：利用医用季铵盐类喷剂，距离颜面与肢体皮肤10～15 cm均匀喷洒，每日3～4次；②压力性损伤防护：应用水胶体敷料裁剪作为防护设备内衬，均匀贴敷于颜面与四肢骨性突出部位，均匀按压，完全敷贴，敷料上佩戴护目镜、口罩、胶皮手套等防护装备；③压痕与压疮防治：将生长因子药物（如酸性成纤维细胞生长因子或碱性成纤维细胞生长因子）用5 mL灭菌注射用水或0.9%氯化钠溶液溶解，距离颜面与四肢压痕或者压疮处4～6 cm，药用喷雾器喷涂，1次1喷；或可直接涂抹于压痕或者压疮处，功能敷料覆盖，包扎；④过敏反应、皮疹、结膜炎：应用各类抗过敏药物、眼药水等。目前我们已经按照该方案筹集了一批药物和医疗器械产品，捐赠至温州援鄂医疗队员所在医院及温州定点诊疗医院，医护人员反馈效果良好[26]。

4 结语

我们的初衷是为应对新型冠状病毒的严重疫情下，对DRPI的成因与损伤表现进行阐述，针对不同的损伤表现采取不同的治疗策略，并提出在使用医疗器械时推荐的几种预防措施，为一线医护人员的安全与健康保驾护航。期盼每一位抗疫英雄，在胜利凯旋之时，都能拥有一张健康的笑脸。