从五脏阴虚论治2型糖尿病认知功能障碍＊

甘盼盼，全毅红，吴东南，纪 可，黄亮亮，刘 玲，4＊＊

（1. 湖北中医药大学中医临床学院 武汉 430065；2. 华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院中医科武汉 430014；3. 粤北人民医院中医科 韶关 512400；4. 湖北中医药大学附属医院 武汉 430061）

随着2 型糖尿病发病率的增高，其导致的认知功能障碍逐渐成为临床研究的热点与难点。既往对于阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的治疗主要集中于痴呆期，大量的研究表明，对于AD 的临床治疗效果收效甚微，而轻度认知功能障碍作为AD 前期的可逆性疾病越来越受到重视。

轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)属发生在老年人群中常见的神经系统退行性病变，是介于正常衰老和痴呆之间的一种临床状态。2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是MCI 和AD 重要的独立危险因素，DM 患者发生认知功能改变的风险较非糖尿病患者的1.2-1.5倍[1]。

糖尿病认知功能障碍，需在规范控制血糖的基础上，改善认知功能，目前多参照痴呆进行相关治疗，尚缺乏统一、规范的治疗方案，为中医的论治提供了广阔的空间。

2 型糖尿病属中医“消渴”范畴，其基本病机为阴虚燥热，病及上、中、下三焦，病初伤及肺阴，故见口干、多饮之症；病进及脾，故见多食易饥之症；日久伤肾，故见消瘦、神怠之症。认知功能障碍属中医“痴呆”“健忘”等范畴，其病机无外乎虚实两端：虚者，阴精不足，脑髓空虚；实者气、痰、瘀诸邪内扰，脑络不通，神机失用。

近年来，中医以复方为特点的中药制剂具有多靶点干预的优势，以补虚为主，在治疗糖尿认知障碍方面日益显示出独特的优势。

本研究以为，2 型糖尿病认知功能之病机关键在于阴虚，故从阴虚入手，分述五脏，以五脏阴虚立论，探讨本病的临床论治。

1 肾阴虚

《灵枢·本神》曰：“肾藏精，精舍志；肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言。”消渴之病，阴虚为本，首及肾阴，肾阴亏虚，精髓乏源，脑髓空虚，元神失养。杨承芝等[2]认为，肾精亏虚是导致轻度认知功能损害患者记忆智能障碍的病理基础。其治之法，应以滋阴补肾，填髓充脑为主。

例如：朱某某，女，76 岁，丧偶。2017 年9 月初诊。主诉：记忆力下降、健忘半年余。既往有糖尿病多年。患者近半年来记忆力进行性下降，多次外出走失，由家属送至外院就诊后血糖控制尚可，口服奥拉西坦胶囊症状无明显改善。刻诊：记忆力下降，反映稍迟钝，伴口干，手足心热，耳鸣较甚，少寐早醒，舌红少苔，脉沉细。辨证为：肾精亏虚，脑海不足。方选五子衍宗丸合孔圣枕中丹加减。处方：枸杞子20 g，五味子10 g，覆盆子15 g，车前子15 g，菟丝子15 g，龟板15 g，先煎煅龙骨15 g（先煎），石菖蒲10 g，远志10 g，地黄15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，酸枣仁20 g，14 剂，水煎服，200 mL，2 次/日。二诊诉记忆力无明显下降，口干、耳鸣改善，睡眠尚可，上方去煅龙骨，加地龙10 g，天麻15 g，继服1 月余。随访神清，思维敏捷，生活可自理。

按：《医学心悟》云“肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言”，肾藏精、生髓、通脑，脑为髓海、元神之府、神机之用，肾阴亏虚，无以化精，不能充髓，四海空虚，髓健脑消，乃成痴呆。五子衍宗丸功专补肾填精，实验表明，五子衍宗丸能改善AD 模型鼠的空间学习、记忆能力[3]。孔圣枕中丹“久服令人聪明”（《医方集解》），可降低痴呆模型大鼠TChE 含量、增强NGF 表达，从而提高学习记忆能力[4]。

2 肝阴虚

肾精既亏，水不涵木，以致肝阴不足。“肝者，将军之官，谋虑出焉”（《素问·灵兰秘典论》），肝体阴而用阳，其性喜条达恶抑郁，肝阴虚以致肝气不疏，虚火炎上则失眠、头痛、耳鸣；肝气郁滞则胁痛、抑郁之症。治以养阴疏肝，益精调神之法。

例如：龙某，女，48 岁，公务员。2018 年3 月16 日初诊。主诉：失眠、健忘4 月余。患者4 月前因工作繁忙，反复失眠，表现为入睡困难，易醒、多梦，每晚仅有2 h左右深睡眠，伴记忆力明显减退，严重影响工作，既往有糖尿病、高血压、高脂血症，于外院求诊中西医治疗后症状缓解不明显。刻诊：失眠、记忆力减退，伴烦躁易怒，口干、口苦，头晕、耳鸣，纳差、腹胀，舌红少苔，脉弦。辨为肝阴不足，肝郁扰神之证。治以养阴疏肝，理气调神，以一贯煎合酸枣仁汤加减，处方：北沙参15 g，枸杞20 g，地黄15 g，山麦冬10 g，川楝子10 g，当归10 g，酸枣仁20 g，知母10 g，茯苓茯神各15 g，知母10 g，川芎6 g，甘草6 g，焦栀子10 g，丹皮10 g，郁金10 g，白芍10 g，7 服，水煎400 mL，分早晚服。二诊诉精神明显好转，睡眠改善，记忆力尚可，上方去川楝子，加百合20 g，淡豆豉10 g，天麻15 g，继服1月余，诸症皆瘥。随访3月无反复。

按语：一贯煎滋肾阴、养肝木、理肝气，实验表明，本方可通过改善糖代谢，降低SAS 及SDS 评分达到显著改善抑郁的效果[5]，且可减轻炎症反应，保护神经元[6]。“夫肝藏魂，有相火内寄。烦自心生，心火动则相火随之，于是内火扰乱，则魂无所归。故凡有夜卧魂梦不安之证，无不皆以治肝为主”（《成方便读》）。肝体阴用阳，行气藏血，肝阴虚致肝气结，肝气乘脾，脾失健运，聚湿生痰，痰蒙清窍，使神明被扰，神机失用而形成痴呆。或肝阴虚以致火旺，虚火上扰清府，神明错乱而成痴呆。酸枣仁汤泻相火以滋肝阴，调肝血以安脑神。实验表明，酸枣仁汤高剂量组可显著提高抑郁大鼠脑内NE、5-HT及DA含量[7]。

3 脾阴虚

肝病传脾，克伤脾中阴阳，“脾胃之病，有伤脾阳，有伤脾阴”（《温病条辨》），脾脏其性喜润恶燥，“脾阴虚者，脾血消耗，虚火上炎”（《脉因证治》）。脾火（阴火）上炎，扰乱心神，心神既乱，脑神不安；或“脾阳不足，水谷固不化，脾阴不足，水谷仍不化也。”（《血证论·男女异同论》），脾阴不足，水谷不化，气血无以生，脑脉不得养，脑髓空虚而致。治以滋脾阴、健脾气、调气血、养脑神。

例如：周某，男，48 岁，银行工作人员，2016 年11月7日初诊。主诉：反复上腹部不适伴计算能力下降5月余。既往糖尿病6 年余，使用胰岛素+降糖药治疗，血糖控制欠佳。于外院消化科就诊，完善胃镜检查，提示浅表性胃炎（2 级），全腹部CT 及肠镜检查未发现阳性病变。给予护胃、促进胃动力等常规治疗，经会诊调整降糖方案后血糖控制尚可。治疗半月余，上腹部不适仍无缓解，刻求中医治疗。刻诊，上腹部不适，无压痛、反跳痛，计算能力下降，伴口干、便秘，形体消瘦，舌红，剥落苔，脉细。中医辨证为脾阴亏虚，虚火扰神。治当补益脾阴，滋阴安神，以升阴汤加减，处方：生熟地各30 g，五味子10 g，山茱萸15 g，白术15 g，山药30 g，车前子15 g，肉桂3 g，茯苓15 g，升麻6 g，西洋参5 g，丹参15 g，延胡索10 g，甘草6 g，14 剂，水煎服，每日1剂，200 mL，2次/日。二诊，患者腹痛明显缓解，自诉思维敏捷如前，可正常工作。上方加黄精30 g、地龙10 g，继服2月余，随访症状无反复。

按：脾主运化，升清阳、降浊阴，脾阴不足，精血生化乏源，精血不足无以充脑；或脾失健运，水湿痰浊失调，痰湿之邪上蒙神窍。升阴汤出自《石室秘录》，功专滋脾阴、补脾气，滋而不腻、寒热并用、补行皆施。实验研究表明，滋补脾阴方药可改善脾阴虚痴呆大鼠的学习记忆能力[8]，梁丽娜等[9]的研究表明，滋补脾阴方药调节自噬及内质网应激，从而改善脾阴虚糖尿病认知功能障碍。

4 肺阴虚

《医宗己仁编·咳嗽》曰：“肺虚者，由脾土不能生化，津液不得上布，则肺失所养而阴虚。”脾失运化，津不上承，肺阴久亏，阴津耗竭，炼津为痰，痰火扰神，乃见神志异常诸症。故而治当以清肺润燥、滋阴安神为宜。

例如：周某，女，62岁，退休。2017年10月13日就诊。主诉：反复咳嗽、咳痰伴记忆力减退4月余。既往糖尿病6 年余，血糖控制尚可。患者4 月前受凉后出现咳嗽、咳痰不适，自感记忆力减退，自服止咳药后无好转，遂于外院住院部诊治，头肺部CT 未提示明显异常，给予输液治疗（氨溴索针+奥拉西坦针）15天后，诸症无明显好转，遂求诊中医。刻诊：咳嗽，干咳为主，咽痒、咽干、口干，手足心热，健忘，头晕、耳鸣，舌红少苔，脉细濡。中医辨为肺阴不足，虚火扰神证，治以补肺养阴、清热安神，以生脉散合加味地黄丸，处方：太子参30 g，山麦冬15 g，五味子10 g，地黄15 g，山茱萸20 g，山药30 g，茯苓15 g，丹皮10 g，泽泻15 g，桔梗10 g，川芎10 g，藁本10 g，甘草6 g，10 付，水煎服，200 mL，2 次/日。二诊，患者诉咳嗽、咳痰明显好转，仍感口干，自诉记忆力较前稍改善，上方去藁本、川芎，加知母10 g，天冬10 g，益智仁30 g，继服10付。三诊，咳嗽已愈，头晕、耳鸣诸症消失，记忆力明显好转，上方去知母、天冬，加地龙10 g、天麻30 g，继服15 付，随访无复发。

按：肺中虚火上炎，灼伤肺络，肺气宣肃失调，则咳痰、咽干，治以润肺滋阴之法，使肺叶得润，肺气得顺，则咳嗽自除；肺中虚火乱神，滋养肺阴，肺魄得安，则心神宁、脑神定。生脉散“补天真元气”（《内外伤辨惑论》），吴莹等[10]通过动物实验表明：生脉散可降低降低大鼠海马组织中的NOS 阳性细胞数和抑制神经元凋亡，改善血管性痴呆（VD）大鼠学习记忆能力。六味地黄汤泻肾火、填肾精，赵丽艳等[11]通过临床研究发现，六味地黄汤能有效改善VD 患者认知功能和日常生活能力。

5 心阴虚

心为君主之官，主血脉、统诸神。心主血脉、主神志的功能，依赖于心血之充、心阴之养。五脏之病，终伤及心；神志之变，首及心神。“心生血者也，真阴亏而不能制火，则所生之血不随心阴下降，反随炎火上升之性”（清·芬余氏·《医源》），心阴不足，则阳无所附，乃成健忘、头晕、失眠、心悸、汗出诸症，治宜滋养心阴，养心安神之法。

例如：周某，男，68 岁，2017 年4 月20 日初诊。既往有糖尿病10余年，血糖控制尚可。主诉：汗出增多2月余。患者近2月来无明显诱因反复出汗，动则汗出，未至夏日却汗出连连，浸湿衣袖，伴头晕、心慌，记忆力减退，口干、手足心热，小便黄，舌苔黄，脉细数。既往有糖尿病10 余年，血糖尚可。中医辨证为心阴不足，虚阳外越。治以牡蛎散合天王补心丹加减，处方：煅牡蛎30 g（先煎），黄芪30 g，浮小麦15 g，麻黄根10 g，酸枣仁15 g，柏子仁10 g，天冬10 g，山麦冬10 g，当归15 g，西洋参5 g，丹参15 g，桔梗10 g，远志10 g，茯苓茯神各15 g，白芍15 g，生甘草6 g，10 付，水煎服，200 mL，2 次/日。二诊，患者汗出明显好转，记忆力一般，仍感口干、乏力，舌淡黄，脉弦。上方去煅牡蛎、麻黄根，加太子参15 g、知母10 g，盖阴虚日久，气津两伤，益气以养阴。三诊，汗症全无，思虑清稀，头晕、心慌诸症皆除，上方加地龙10 g、益智仁10 g 以调理善后。

按：“不眠恍惚者，血不养心，神不能藏也。时多烦躁者，阳中无阴，柔不济刚也。”（《景岳全书》）心阴不足，虚火内灼，煎熬阴津，动风扰肾，遂致神志之病。天王补心丹滋肾水，养心血，清虚热，安心神，《医方考》谓其“解心热”。李东腾等[12]通过实验研究发现，天王补心丹能提高学习、记忆能力，改善记忆获得障碍、巩固障碍、再现障碍。

6 小结

现代医学认为，2 型糖尿病认知功能障碍是一个多因素、多环节的致病过程,其中糖代谢异常及其继发反应、血管结构功能异常、糖尿病并发症、老化等众多因素均可能参与发病,而且各致病因素之间存在相互叠加的现象[13]，目前，对于2 型糖尿病导致认知功能障碍的机制主要与胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR）、血清β淀粉样蛋白（Aβ）增多、Tau 蛋白过度磷酸化、Hcy 增高、血晚期糖基化终末产物（advanced glycosylation end products，AGEs）升高等有关。T2DM患者至少存在某些方面的认知障碍,主要表现在近记忆力减退、思维能力低下、运动协调性下降和情绪障碍[14]，其发病机制尚不明确、治疗存在诸多局限性，为中医对本病的认知、研究提供了空间。研究发现，中药治疗糖尿病认知障碍的可能作用机理为抑制神经元细胞凋亡，增强海马长时程增强效应，改善突触可塑性，防治神经元退变和影响神经营养因子[15]。

本研究认为，2 型糖尿病认知功能障碍的关键在于阴虚，消渴日久，首伤肾阴；肾阴不充，则及肝阴；肝阴亏虚，则损脾阴；脾津不布，肺阴亦竭；阴津不足，血不养心，则心火独亢，既致心阴虚之证。其治之之法，首重滋阴，分属五脏则有填肾精、滋肝阴、益脾津、清肺热、泻心火之分。

在临床治疗过程中，有诸多心得，介绍如下：①病程日久，且阴虚难复，恣意猛投滋阴之品，恐背道而驰。伤其阴者，益其气；损其津者，补其血。寒凉养阴之品，需伍以行气、养血之品。②《灵枢》中记载“两精相搏谓之神”，神志之病，尤重益精。滋肾阴以填先天之精，补脾阴以养后天之精，精满则神健。③《医学衷中参西录》曰：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也；识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也。”脑神亦由心神所主，清心火、宁心神，血脉调和，则可安五脏、定诸神。对于认知功能障碍，以脑辨治的同时，也要注重心神的主宰作用。④地龙入肝肾经，能息肝风、清肾火，现代研究发现，具有镇静催眠的作用，对于神志病的治疗，具有独特的作用。知母具有滋阴降火、润燥滑肠的功效，是临床治疗糖尿病的一味传统中药。研究表明，知母具有改善记忆力、抑制血小板聚集、抗超氧化作用、抗炎、抗病原微生物、降血糖、降低转氨酶等多种药理活性[16]。⑤兼顾健脾益肾之法。本病多见于老年性患者，以滋阴为主，兼顾健脾益肾。诚因年老体虚，脾虚肾亏，先后天之本皆不足。⑥益脑通络。糖尿病所致认知功能障碍病程较长，多挟痰、瘀、湿、毒之邪，损伤脑络。可适当选用浙贝、川芎、益智、菖蒲、远志、橘络等益脑通络之品。

因此，着眼于于阴虚，立足于五脏，从五脏阴虚辨治，结合行气、补血、化瘀、清热、祛湿诸法，对于论治2型糖尿病认知功能障碍具有重要意义。