肿瘤舌象信息研究进展＊

范宝超，黄旭晖，谭 为，林举择，王昌俊＊＊

（1. 广州中医药大学 广东省人民医院 广州 510006；2. 广东省人民医院（广东省医学科学院）广东省老年医学研究所 广州 510080）

肿瘤是机体在各种致癌因素作用下，因局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。据统计近十年恶性肿瘤的发病死亡均呈持续上升态势，2018年全世界大约有1810 万癌症新发病例和960 万癌症死亡病例[1]。在中国，恶性肿瘤死亡占居民全部死因的23.91%，其发病率每年保持约3.9%的增幅，死亡率为2.5%的增幅[2]，肿瘤的防控形势非常严峻。

中医是我国的传统医学，因其独特的诊断手法和以辨证论治为治疗原则，在肿瘤的诊治方面扮演着不可替代的作用。特别是望诊中的舌诊，因其“观舌本可验其阴阳虚实，审舌垢即知其邪之寒热深浅”的特性，在协助临床诊断、指导肿瘤分期、判断病情预后、评估放化疗后患者身体状况等方面有着举足轻重的地位[3]。临床上通过对舌象的动态观察，结合其他诊断结果方可辨知肿瘤患者病情发展的进退趋势，从而指导临床进一步治疗。近年来，诸多业内甚至相关领域的专家学者，对各类恶性肿瘤患者的舌象信息进行观察以及对肿瘤舌诊的客观化展开研究，都取得了一定的进展。

1 肿瘤舌象信息的临床特点

1.1 肺癌舌象信息的临床特点

当今，肺癌仍是最常见的癌症，也是癌症死亡的主要原因（特别是男性）。虽然肺癌的分类分期较多，舌象特征分布较广，但其主要舌象特征与中医证型的内在病机多有吻合，表现在腻苔占主导，其中鳞癌患者主要以白腻、黄腻苔为主，腺癌患者以薄白苔占多数[4]。多数患者在确诊时已有症状，在初治肺癌患者的观察中，紫暗舌、胖大舌和齿痕舌最为多见，舌下脉络曲张明显，舌苔以腻苔为主[5]。到了中晚期舌色则以紫舌所占比例最大（39.10%），在舌形上以瘀斑和齿痕舌为多，分别为26.19%和21.43%，舌苔的表现以舌中部的白腻厚苔为主[6]。另外，有研究表明，在接受放化疗后，患者的舌象润燥指数、裂纹指数、腐腻指数均明显增高，厚薄指数在治疗第二个月会开始升高[7]。总的来说，肺癌患者舌象信息多以舌色暗紫、舌苔白厚腻多见，舌形多为胖大舌和齿痕舌，并且状况在放化疗后还会持续加重。

1.2 乳腺癌舌象信息的临床特点

在女性中，乳腺癌是最常诊断的癌症。有研究表明，在舌苔的分布上，乳腺癌患者在乳腺癌早期舌苔多见薄白苔，晚期则多见白腻苔[8]。在舌形的变化上多为齿痕舌和胖大舌[9]。值得注意的是，乳腺癌患者对化疗比较敏感，多数患者化疗后淡暗舌、齿痕舌和白腻苔等舌象明显增多[10]。乳腺癌舌象信息多为齿痕舌、暗舌，薄白苔或白腻苔，这或许与其“肝郁气滞”“郁结伤脾”的病因（内因）有关；术后化疗易使脾胃运化水谷精微功能受损，气血生化不足，致使肝肾亏虚，精血不足，兼痰湿血瘀，从而呈现此类舌象。

1.3 胃癌舌象信息的临床特点

脾胃与舌的关系最为密切，脾胃运化以及脾化生气血的功能能直接反映在舌象上。在一组与健康体检者、胃溃疡患者和萎缩性胃炎患者等对照组的舌象对照分析中[11]，发现胃癌患者易出现青紫舌、淡白舌和胖大舌，舌苔多为白腻苔，并且舌面外周部呈少苔或无苔。其他临床研究也观察到，在肺癌中青紫舌所占比例最大（36.84%），淡红舌所占比例达到了33.33%[12]。此外，胃癌舌象对化疗也极度敏感，胃癌患者多为胖大舌和齿痕舌，化疗使齿痕舌明显增多，舌色则多变为绛色和青紫色，舌苔多趋向厚苔[13]。因此，胃癌属于上消化道肿瘤，舌质紫暗、苔厚腻或少苔可作为其观察参考指标之一。化疗药物多为寒凉之物，可影响气血运行、损伤脾胃，易致脾虚水湿不运，故临床上化疗后多见胖大舌、齿痕舌和苔厚腻，也可作为治疗的观察指标。

1.4 大肠癌（结直肠癌）舌象信息的临床特点

大肠癌（结直肠癌）也是消化道常见恶性肿瘤，其舌象与正常舌象有显著差异。临床观察发现，大肠癌患者舌齿痕、瘀点瘀斑的比例比正常舌象增多，多见舌质暗、胖大舌和黄腻苔[14-15]。随着病情的发展，临床分期也具有十分明显的差异性，Ⅰ-Ⅱ期大肠癌黄腻苔（47.6%）、淡红舌（52.4%）和裂纹舌（40.5%）最为多见，Ⅲ-Ⅳ期以白腻苔（51.1%）、紫色舌（67.2%）和胖大舌（51.9%）最为常见，其中舌下脉络增粗是晚期大肠癌的典型表现[16-17]。由此可见，大肠癌舌象以舌质淤暗，舌形胖大、齿痕，舌苔厚腻，舌下脉络异常为主，这与其病机多为脾胃亏虚，气血两衰，邪气据之有关。

1.5 肝癌舌象信息的临床特点

在原发性肝癌的舌象信息研究中，有超过40%的原发性肝癌患者舌缘有青色、紫暗或带有瘀斑瘀点的线状、条状、斑状或不规则形的斑块，其境界分明，可凸起于皮面，被称为“肝瘿线”[18]。自从在20世纪60年代发现这一特异性体征并首次命名以来[19]，其被作为调查原发性肝癌的粗略指标，认为可提示病情严重程度及预后。尽管之后有国内研究者进一步观察发现其阳性率趋势并不一致[20-21]，但由于肝瘿线在原发性肝癌的发生率高于其他亦可见相同症状的疾病，使得肝瘿线在中、晚期原发性肝癌的辅助诊断中仍具有重要的参考价值。在其他舌像信息上，肝癌以舌体瘦小、裂纹舌、舌质暗、舌苔黄腻或少苔为多见[14]。特别是紫暗舌，以33.33%的高比例出现在肝癌舌象观察中[21]。除此之外，手术前后的舌象变化也比较明显[22]，术前以青紫舌为主，术后舌形胖大、齿痕、点刺舌有增多趋势，手术前后皆以厚腻苔为主，且术后较术前比例逐渐上升。中医认为，肝藏血，舌两侧对应肝胆。肝癌易致机体气血运行不畅，瘀滞状态加重，故肝癌患者多出现肝瘿线及紫暗舌。

1.6 其他癌症舌象信息的临床特点

对于其余类型的肿瘤，其舌象的异常表现也十分明显。特别是消化系统的肿瘤，例如口腔癌和食管癌，舌下脉络增粗迂曲都是常见的舌象表现，其中口腔癌患者早中期舌象主要表现为红舌、裂纹舌、黄厚/腻苔为主，晚期则以青紫舌、胖大舌、白厚/腻苔为主[23]。食管癌早期则主要表现为舌色淡白，中晚期以紫舌最多，其次为绛舌和红舌[24]；此外还发现胃镜下黏膜血管情况可与食管癌患者的舌色、舌形以及舌下脉络对应，病灶周围黏膜状态及苔状物改变可与舌苔变化对应。此外，受放化疗影响胰腺癌患者红舌和紫黯舌明显减少，淡红舌、淡白舌及齿痕舌明显增加；黄苔和灰黑苔均明显减少，薄白苔和花剥苔或无苔明显增加[25]。晚期宫颈癌患者暗红舌，黄腻苔明显减少，淡暗舌、白腻苔明显增多[26]。

通过上述文献研究发现，每类癌症舌象的特异性较大：肺癌多见白腻苔；肝癌是肝瘿线及紫暗舌；消化系统癌症多胖大舌、齿痕舌，并与消化道内窥镜表现呈相关性，舌下脉络增粗迂曲更是癌症晚期的一大临症特征；乳腺癌多淡红舌、白腻苔等。例如，癌症患者放化疗后多出现紫黯舌或伴有瘀斑，舌苔多以白腻苔或少苔甚至无苔为主。这些异常舌象对于肿瘤临床诊治具有很好的指导性，医生因此能够更快捷、准确地通过舌象信息评估患者当前的身体状况，并结合其他诊断手段制定合理的肿瘤诊治方案。

2 舌象信息研究方法

舌诊是中医学中独具特色的一种诊断方法。从秦汉时期的萌芽到元代舌诊专著《伤寒金镜录》的诞生，再到明清时期温病学家对舌诊的极大发挥，古人对于舌象的探究是一个由零散到系统的发展过程。舌诊发展的不同阶段，人们通过运用不同方法对患者舌象进行研究，例如传统舌象望诊法、比色板对比法[27]、计算机图像分析法、光谱法[28-30]、高光谱技术[31-32]，等等，其中一些已运用到当代肿瘤的辨证论治中。研究方法的革新为中医的现代化发展注入了新的动力，同时也显露出中医舌诊在肿瘤诊治方面的发展愈加客观化、定量化和标准化。

3 肿瘤舌象信息的客观化研究

从古代至近代，中医舌诊都是通过光线在舌体上的反射作用于医生的眼睛及由此而产生的思维判断而获得。这使得传统舌诊一直存在医生主观判断分析和客观环境因素影响的弊端，阻碍了中医舌诊理论的完善与临床应用的发展。现如今随着新兴学科的建立以及科学技术的突破，中医发展迎来了新机遇，中医舌诊因此可以规避掉主客观因素所带来的影响，推进其客观化、标准化和定量化。

3.1 肿瘤舌象信息的客观化采集

临床肿瘤舌象的客观化采集，离开不了采集设备。本综述中许多引用的临床研究大多数是通过数码相机，在标准光源条件下将舌象转化为模拟信号传入计算机，再经处理为数字图像完成的。再者就是各种型号的采集仪运用在临床研究中，如DKF-II型舌象数字化分析仪[15]、PLS-TD 型中医舌色仪[33]、DS01-B 舌面诊测信息采集系统[28,34]，等等。最新的是基于光谱的舌色客观化方法[28-29]，将光谱法应用在舌色采集中提出，通过数据处理，用单色仪将舌苔的颜色组成用反射光的波长表示出来，这一技术大大降低了对光源参数和采集方法的依赖性，提升了客观性。

3.2 肿瘤舌象信息的客观化处理

日新月异的采集技术和工具为舌象信息的客观化处理奠定了数据基础。在舌象的数据处理方面，如今的处理技术囊括了对图像中舌色的色彩校正[35]、舌质与舌苔的分割[36]、舌象滤波处理[37]等。不光有新兴技术的加持，还有多学科交叉融合成新学科的探索，例如，由刘颂豪院士与国医大师邓铁涛教授共同提出并创建的光子中医学[38-39]。应用光子学的理论和技术揭示光子运动规律中的医属性，对中医学诊断方面的方法和效应进行定性、定量或半定量研究，发现光谱系统在对舌象分析中能发现病理性的特征颜色和特征谱，可以为研究提供更为丰富的定量的信息[40]。这为中医肿瘤舌诊的客观化处理分析提供了新的思路和方法。

3.3 肿瘤舌象信息的客观化诊断

客观化诊断需要大数据分析和机器的自我学习判别，其中数据库对于整个客观化研究具有关键性的支撑作用。舌象数据库的建立主要有两个目的：一为研究提供舌象和临床数据资料；二为舌象分析的判断标准提供具体数据和规则[41]。前期舌象采集分析所得到的大量数据，可以通过算法建立一个模型，让机器不断对模型进行数据的自我匹配和校正，从而挖掘出数据中的科研价值。例如，段锦龙[34]将纳入研究的3883 例食管癌筛查者，依据入组时间分为训练组（3053例）及检测组（830例）。将训练组的舌象特征及性别年龄进行赋值，建立食管癌及癌前病变logistic 回归模型，并通过检测组验证模型的准确性。

当数据库规模达到一定量级，机器通过模型自我训练学习后，判别的准确性就会相当于中医临床专家的水平，从而应用于临床和教学中。在这方面，复旦大学医学健康大数据研究中心以实际临床场景和处方数据为基础，实现了中药智能分类和针对肺癌利用贝叶斯模型实现依据采集症状自动开出中医处方[42]。同样，广东省人民医院王昌俊中医肿瘤研究团队和华南理工大学人工智能中医工程中心文贵华教授团队也正在合作研发人工智能中医望诊平台，结合中医理论、中医大数据和人工智能技术[43-44]，使平台能通过采集患者的个体特征对患者进行中医辨证和中医体质分析，并提供诊断参考意见。中医人工智能作为未来中医肿瘤诊治与学习的一大趋势，能更好地辅助医师诊疗和发挥教学功能。

4 总结与展望

综上所述，肿瘤的舌象信息与所患肿瘤类型、分期、辨治、预后及转归等密切相关，且肿瘤患者的舌象变化具有一定规律性，各类肿瘤患者的舌色早期多以淡红舌，白苔为主，中晚期逐渐变为暗红甚至紫暗并伴随瘀点、瘀斑的出现，舌苔变厚腻，舌体胖大并伴有齿痕及舌下脉络迂曲。这往往与肿瘤患者机体气血不畅，癌症后期病情发展或者因手术、放化疗影响脾胃功能，水液化生为痰，加之瘀滞状态加重，痰瘀互阻有关。

在肿瘤舌象信息的研究发展历程中，从传统舌象望诊记录到高光谱技术采集分析，几种对中医舌象研究的方法在其所处科技水平阶段都推动了肿瘤舌诊的发展，使各类肿瘤不同阶段的舌象临床特点在近代的研究中逐渐显现，证明了舌象信息对肿瘤有一定的辅助诊治价值。特别是图像处理技术在中医肿瘤舌诊研究中的广泛应用，让中医舌诊在诊治肿瘤方面更具敏感性和指导性。

中医肿瘤舌诊的发展正一步步迈向客观化，但其中还面临诸多挑战：①患者舌象信息具有个性化，动态化的特点，会受除肿瘤本身及肿瘤治疗外其他因素的影响，如何将外界因素剔除，做到真正的客观化，让采集分析到的数据发挥其科研和临床应用价值；②传统中医应与时俱进，如何将新兴学科的理论与中医传统理论相结合，将最新科技融入到肿瘤舌象信息的客观化研究中，进一步推动中医的现代化发展；③如何将中医肿瘤舌像信息的研究成果转化成操作简便易用且成本可控的临床与教学平台。

肿瘤舌象信息的研究只是整个中医现代化、客观化发展的一个缩影，相信在此方向上继续研究下去，不仅仅是肿瘤舌诊方面，祖国医学都将在未来的医学领域中大放异彩。