中医舌诊概况与舌苔微生态的最新研究进展＊

姜 慧，李军祥

（北京中医药大学 东方医院 消化内科 北京 100078）

舌诊是中医四诊中望诊的重要内容，是中医诊法的特色之一，被历代医家所重视。在疾病的发生发展过程中，舌的变化迅速而鲜明，它犹如内脏的一面镜子，是医生诊病的重要依据。随着医学科学的发展，对舌诊的研究更加深入，开展了舌诊现代化、客观化研究，特别是微生态学的发展，更是使中医舌诊有了更广阔的发展及应用前景。该文将对中医舌诊及舌苔微生态的现代研究进行初步概括，现综述如下。

1 中医舌诊概况

先秦战国时期，是舌诊的萌芽时期，在这一时期，舌的生理解剖认识得到一定完善，对病理性舌质、舌态等也有相关记载。汉代及隋唐时期，舌诊有了一定的发展，有些医家已经将舌诊开始运用到疾病的诊疗过程中，是中医舌诊的一大进步。金元时期，舌诊逐渐成为一个研究专题，这一时期祖国医学的第一部舌诊专著--《金镜录》出现，该书记载了辨伤寒舌法十二首，首次将舌诊与八纲辩证相结合。明清时期，医家更是丰富舌诊的内容，出现了众多舌诊专著及舌诊相关记载的书籍，如曹炳章的《辨舌指南》、张介宾《景岳全书》中的《舌色辨》、叶天士《温热论》验舌辨证有十七条等。对于察舌的重要性，许多医家及专著都有详细的阐述和记载。《临症验舌法》一书所述“凡内外杂证，亦无一不呈其形，著其色于舌，……”就首先论述了舌诊在疾病诊断中的重要地位。舌为脾之外候，苔由胃气所生, 而脏腑又通过经络与舌相联系，其精气可上营于舌，正如《辨舌指南·绪言》引用徐灵胎的话说：“舌为心之外侯，苔乃胃之明证，察舌可占正之盛衰，验苔以识邪之出入”，《医门棒喝》也曾记载道：“观舌质可验其正之阴阳虚实，审苔垢即知邪之寒热深浅”。根据中医理论，舌通人体五脏六腑，是“观测人体内脏变化的一面镜子”。故脏腑经络发生病变,可在舌质和舌苔上有所反映。所以，舌诊在中医诊断学中占据十分重要的地位。舌苔作为舌诊的重要组成部分，常常用来辨别正气的盛衰、脏腑的虚实、邪气的寒热、病位的深浅，判断病情的轻重以及推断疾病的预后，指导临床用药等，具有重要的临床意义。因此，舌苔一直是中医现代化研究的一个重点。目前关于舌苔的研究领域也越来越广泛，比如生理学、病理学、组织学、微生物学、分子生物学等，本文将对舌苔微生态的研究进展进行总结。

2 舌苔微生态的研究进展

2.1 舌苔微生态研究概述

微生态学是现代科学研究舌苔的重要方法，是舌诊的重要延伸。微生态学是逐步兴起的一门科学，其主要的目的是研究正常微生物群的结构和功能，并进一步研究这些微生物群与它宿主相互之间的关系，早在19 世纪末20 世纪初，随着微生物学的出现和发展，微生态学也逐步产生，在20世纪初微生态学逐渐形成了独立的新学科[1-4]。魏曦教授是中国著名的微生态学家，是中国微生态学的奠基人，他曾经说过“微生态学或可成为一把金钥匙，有助我们打开中医的奥秘之门”[5]。随着微生态学的逐渐深入研究，20 世纪70 年代，欧美等国家的诸多微生物学家逐渐开始认识到人体微生态对人类健康的影响，也逐渐成为生命科学领域的前沿领域和生物医学重点领域[6-9]。人体微生态学主要研究的是正常菌群与人体宿主的相互关系，是一门新兴的生命学科分支。人体主要有四个较大的微生态系统，包括口腔、皮肤、阴道、胃肠道，微生物总量高达十万亿个，其中细菌占绝大多数[10]。舌的微生态的复杂性是多方面的，首先舌背满布着丝状乳头结构以及细小沟壑使得细菌附着的表面积大大增加，另外口腔这个温暖潮湿及富含营养的背景环境也为其生长创造了条件，因此舌背微生物的数量及种类远高于口腔其他部位[11-14]。舌苔微生态作为口腔微生态系的重要组成部分，成为目前中医微生态研究的主要对象。对于舌苔微生态的研究探索已经展开，国内研究者对舌苔及舌苔微生态也已经展开初步研究。

2.2 正常人舌苔微生态研究

正常人的舌苔微生态环境相对稳定，主要原因是舌具有一定的自洁作用[15]。周善国等[16]采用培养法对健康成人舌苔的正常菌群进行研究分析。梁文娜等[17]以中医著名耗散理论中的熵理论为基础，多中心、多角度研究中医舌苔的变化。朱莲娜等[18]则采用镜检法研究湿热证舌苔微生物群的总量和种类。阙铁生等[19]对黄腻苔与舌上皮细胞凋亡和细菌总数变化的相互关系进行了探索。对于舌苔形成机制的探讨，目前大家逐渐从细胞信号通路蛋白表达这个方面入手，并且取得相应成果[20]。马广强[21]采用PCR-DGGE 法对不同年龄段人群舌苔微生物菌群进行研究，发现不同年龄段人群既有相同的菌群，比如韦永氏球菌属、链球菌等，各自也有其特有菌群，比如Uncultured prevotellaceae 是老年舌苔特有菌群，而普雷沃氏菌属则是青、中年舌苔特有菌群。由此，我们可以看出对于舌苔微生态的研究已经逐步展开，利用微生态学丰富和阐释舌诊，是传统中医学舌诊的新的呈现形式。

2.3 临床疾病与舌苔微生态

目前关于舌苔微生态的研究已逐步展开，越来越多的国内外的学者们就舌苔微生态与疾病相关性做了大量的研究工作，也取得了许多显著的成果。

2.3.1 口腔疾病

口臭是目前非常常见的口腔疾病之一，有研究[22]认为，其口腔致臭菌主要存在于龈沟和舌背。王菁等[23]采用高通量基因测序的方法，对口臭患者与健康对照组舌背微生态的菌群结构进行研究，寻找其差异性，结果发现口臭患者舌苔所特有的细菌高达17 种，其中链球菌检出率最高，经过进一步对比发现，口臭患者舌苔的菌群多样性显著高于健康对照组人群。萎缩性舌炎也是多发的口腔疾病之一，导致该病的发生因素诸多，其中微生物感染就是一个不可忽视的原因[24]。聂艳萍等[25]对萎缩性舌炎患者舌苔菌群进行过深入研究，通过研究她提出，宿主、口腔环境与微生物这三方面交互作用是导致萎缩性舌炎发生的主要机制。除此之外，她通过分析萎缩性舌炎患者与健康人舌背菌群，发现萎缩性舌炎患者口腔球菌、金黄色葡萄球菌、假丝酵母菌、奈瑟菌等的菌落数量和检出率与健康人对比有很大差异，因此认为该病的发生与菌群的改变有密切联系。

2.3.2 呼吸系统相关疾病

苏婉等[26]纳入207 例肺癌患者，研究不同证型与舌苔表现的关系，进而得出证型不同，舌苔的类型亦不同的结论。刘玉静等[27]通过检测肺癌患者与慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者舌苔菌群，并与健康人舌苔菌群进行比较，发现肺癌组及COPD 组舌苔细菌总数均高于正常组，并且COPD 组舌苔脱落细胞细菌总数最高，由此可以看出肺癌和COPD 患者舌苔微生态均有较明显变化。卢林等[28]研究痰热壅肺咳嗽患者的舌苔菌群，根据舌苔的厚薄将65例患者分为黄厚腻苔组和薄黄腻苔组，检测患者舌苔菌群总密集度，并与健康人舌苔菌群相对比，结果显示疾病组与健康组差异明显，并且疾病组中黄厚腻苔组和薄黄腻苔组两组的组间差异也具有明显统计学差异。由此揭示，舌苔变化是舌苔微生态与肺部微生态失调的重要表现，也是人体内部微生态状况的外在反应。

2.3.3 循环系统相关疾病

陈炜玮等[29]采用基因测序方法检测冠心病患者不同类型舌苔菌群差异并与健康人舌苔进行对比，最后分析得出舌苔菌群结构不仅对舌苔变化有影响，而且与患冠心病风险具有一定相关性。杨忠奇[30]同样采用高通量基因测序技术研究冠心病痰浊证患者舌苔菌群，结果发现痰浊证组中细菌丰度明显高于健康对照组，因此认为痰浊证的形成与菌群的过度繁殖有关。王琰[31]对慢性心衰患者的舌苔菌群基因组进行高通量测序与生物信息分析。结果显示，慢性心力衰竭组与健康组以及慢性心力衰竭不同中医证型之间舌苔菌群多样性无明显差异性，但是在构成比例上有很大不同。比如，慢性心衰组与健康组相比较，普雷沃氏菌属、韦荣球菌属含量减低，奈瑟氏菌属含量升高。其中气阳虚血瘀水停组与气阴虚血瘀水停组相比，链球菌属含量减低，梭杆菌属含量升高。

2.3.4 消化系统相关疾病

（1）胃炎与舌苔微生态

张红琳等[32]运用PCR-DGGE 法来分析胃炎患者与正常人群舌苔菌群结构的相似性。结果表明，胃炎患者与正常人群相比，舌苔菌群的结构具有很大差异，从而说明了胃炎与舌苔菌群结构之间有很大的相关性。韩宇斌[33]采用光镜下观察的方法研究慢性浅表性胃炎脾胃湿热证、脾虚证患者及健康对照组的舌苔菌群结构。结果显示，就菌群密集度及多样性而言，湿热证组与脾气虚证组均高于健康组，但湿热证组与脾虚证组之间差异并不明显；而在菌群结构方面，湿热证组与脾气虚证组之间却有明显差异。李福凤等[34]利用16SrRNA 基因变性梯度凝胶电泳（DGGE）技术研究慢性胃炎腻苔患者的舌苔菌群构成特征，发现慢性胃炎腻苔组、非腻苔组与健康对照组舌苔的菌群构成存在明显差异性，经过进一步分析后认为腻苔的形成与口腔菌群的变化具有极大的相关性。王慧雯等[35]通过采用16 SrRNA 基因测序技术分析慢性萎缩性胃炎患者和正常人的舌苔菌群，发现两者的差异菌竟达到13 种，通过进一步研究分析，提出慢性萎缩性胃炎患者的舌苔菌群发生变化，微生物的代谢产物可能与炎症相关，进而推测口腔微生物的变化可能成为某些全身性疾病，特别是消化系统疾病的微生物学指征。郭嘉璇[36]则对慢性胃炎同时伴有幽门螺旋杆菌（HP）感染的患者进行舌苔菌群研究，研究发现HP 感染患者多为薄黄苔和厚黄苔，由此推测HP 感染可能对舌苔菌群的组成造成影响。

（2）腹泻与舌苔微生态

江月斐等[37]采用涂片镜检法，对腹泻型肠易激综合征（IBS）脾胃湿热证、脾虚证及健康人舌苔菌群进行对比测定。结果显示，无论是在菌群密集度，还是多样性方面，湿热证组均高于脾虚证组及健康组；在其构成比例上，湿热证组革兰阴性杆菌和阴性球菌明显高于脾虚证组和正常组，而革兰阳性杆菌、阳性球菌则明显低于另外两组，舌苔菌群存在明显失调现象。随后，江月斐等采用清热化湿法治疗脾胃湿热证IBS，并观察治疗后患者舌苔微生态变化，治疗后发现患者舌苔菌群密集度和多样性均下降，并且革兰阳性杆菌、阳性球菌比例明显升高。紧接着卢林等[38]对脾虚湿盛泄泻患者舌苔微生态进行了相关研究，结果表明该病患者普遍存在舌苔菌群异常，进一步证明了不同菌群产生不同舌象[39]这一理论。王永霞[40]通过研究腹泻型肠易激综合征患者舌苔菌群和粪便菌群，发现两者在丰度和多样性上有所不同，前者居多，并进一步推测二者共同影响该病的发生。

（3）消化道癌症与舌苔微生态

王冰等[41]对食管癌黄厚腻苔与舌苔微生态相关性进行研究，研究表明，与健康人薄白苔相比，黄厚腻苔胃癌患者舌苔的pH 值下降，舌苔菌群密集度和多样性升高，其中以革兰阴性杆菌、革兰阴性球菌增加明显，认为舌苔的菌群密集度、多样性及舌苔pH 值与食管癌形成具有密切的相关性。向春婕等[42]采用超高效液相色谱质谱联用技术（UPLC-MS）对不同舌苔胃癌患者的血清代谢物差异进行分析，其研究结果发现，胃癌患者不同舌苔存在特征性的血清代谢分子，在一定程度上阐释了舌苔形成机制，并为舌苔辅助胃癌辩证论治提供了科学依据。之后，成颖等[43]基于16 SrRNA 基因测序技术对胃癌患者舌苔菌群进行检测，病例组与健康对照组对比发现，黄苔、厚苔菌群的相对丰度高于白苔、薄苔，且苔色差异菌群多于苔质差异菌群，因此，苔色与苔质相比更容易受到菌群结构变化影响。另外，研究发现在病例组和对照组中黄苔慢生根瘤菌科和代尔夫特菌属相对丰度均显著高于白苔，因此认为黄苔可能与机会感染相关。

（4）其他消化系统疾病

王静等[44]对52 例急性胰炎患者舌苔微生物进行检测，发现急性胰腺炎患者无论厚苔组、薄苔组的舌苔微生物群落的数量较正常组均减少，但是G+厌氧杆菌较薄苔组增多。孙娴[45]采用新开苦降法治疗上消化道癌前病变患者，并对治疗前后患者舌苔菌群进行高通量测序观察舌苔变化，研究发现该法不仅可以显著减轻患者嗳气、反酸烧心、腹痛等症状，此外辛开苦降法还可以降低舌苔上致病菌的相对丰度，意义重大。戴维正等[46]研究235 例下消化道疾病患者舌象变化，发现下消化道疾病患者以黄苔多见，并通过进一步分析认为其与下消化道的通畅程度、炎症、消化功能紊乱关系密切。

2.3.5 其他疾病

吕军影等[47]通过检测类风湿关节炎风湿热郁型患者的外周血红细胞沉降率，并与患者舌面细菌总数进行对比发现，二者呈正相关，而与舌上皮细胞凋亡指数呈负相关。也就是说，郁热重时，舌苔表现为厚黄苔，舌上皮细胞凋亡减少，而舌面细菌总数增多，这与外周血红细胞沉降率变化一致，进而验证了中医舌诊“有诸内必形诸外”的原理。他们又进一步分析出现该现象的原因可能是免疫功能的紊乱，损伤了舌上皮细胞的DNA 致使细胞凋亡延缓，降低了舌的自洁作用，从而导致舌苔菌群失衡。庞爽等[48]对比分析紫癜性肾炎（HSPN）气虚血瘀证患儿和正常健康儿童舌苔菌群差异性，结果显示，HSPN组患儿舌苔菌群OTU个数、Shannon 指数、Ace 指数和Chao 指数均显著低健康组，进一步证明HSPN 气虚血瘀证患儿的白厚苔菌群物种多样性低于健康人。

3 小结与展望

舌诊作为中医学独特诊法之一，在中医四诊中具有不可替代的作用。随着科技的进步与发展，特别是微生态学的兴起，许多国内外专家学者逐渐从细胞、分子等微观角度研究中医舌诊，尤其是在舌苔微生态学与疾病相关性方面，做了大量的实验与研究，也得出了很多有意义的结果，为中医舌诊找到了新的研究方向。因此，我们相信随着舌苔微生态的研究方法多样化的普及，可以使中医舌诊在临床诊断与治疗疾病中的优势发挥到最大化，并且使中医舌诊迸发出前所未有的活力。