消化道重建术后内镜逆行胰胆管造影的临床应用

翁 昊， 王雪峰

（上海交通大学医学院附属新华医院普外科，上海交通大学医学院胆道疾病研究所，上海 200092）

随着现代外科手术技术的进步及各种抗肿瘤综合治疗手段的问世，消化道肿瘤术后病人的生存时间进一步延长，这也导致了术后远期胆胰疾病的发生率相应上升。这类病人临床处理十分棘手，传统手术治疗难免使病人经受再次手术的创伤，且使部分原来通过腹腔镜或达·芬奇机器人系统进行手术的病人失去微创意义。随着近年内镜技术的发展，内镜逆行胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）越来越多地应用于此类病人。ERCP固有的微创性、可重复性优势是传统外科手术无法比拟的。一例成功的消化道术后ERCP可使病人临床获益最大化，是消化道术后胆胰疾病病人的福音[1-2]。2018年，中国经内镜逆行胰胆管造影术指南明确指出，对于消化道重建术后合并胆总管结石的病人，首先推荐内镜治疗；对于Roux-en-Y吻合等解剖结构较复杂、需行胆总管取石的病人，气囊小肠镜辅助的ERCP应作为一线干预方式[3]。消化道重建术后的ERCP操作困难，风险较高，极具挑战性。笔者结合本单位近20年的相关操作治疗经验，浅析消化道重建术后ERCP的分类特点和处理策略，供内镜及外科同道参考。

消化道重建术后ERCP的影响因素和分类

由于消化道重建及吻合方式种类繁多，不同的吻合方式所对应的ERCP进镜及操作过程也千差万别。ERCP术前对病人的重建方式进行分类，有重要的指导意义。目前国内尚无明确的分类标准。本单位的经验认为，分类需从以下几个方面进行考虑。

（1）进镜距离与内镜选择：根据手术及吻合方式的不同，内镜到达十二指肠乳头或胆胰吻合口的距离也存在很大差异。参照进镜距离选择合适的内镜是成功进镜的先决条件。除全胃切除Roux-en-Y吻合外，涉及胃部分切除手术（包括胰十二指肠切除术）的ERCP进镜距离较短。近端胃切除、毕Ⅰ式切除的进镜与普通ERCP无异，可常规选用侧视镜完成操作。毕Ⅱ式与胰十二指肠切除术后根据输入襻长度的不同，进镜距离为80～120 mm，侧视镜的长度亦足够进镜至终点。但胰十二指肠切除术后因输入襻肠管跨过横结肠系膜戳孔处为肠管固定点，侧视镜通过难度较大，故建议使用直视镜，如小肠镜、短款小肠镜或结肠镜操作。全胃切除Roux-en-Y吻合术的进镜距离显著增加，为110～150 cm，故常规使用小肠镜或短款小肠镜操作。因该术式保留十二指肠乳头，工作通道更粗的短款小肠镜可使用普通ERCP器械进行插管，故更具优势。胆管空肠Roux-en-Y吻合术的进镜距离是所有传统术式中最长的，由于保留胃腔，其进镜长度为130～160 cm，故建议传统小肠镜为唯一选择。

（2）十二指肠乳头是否保留：胆胰管的成功插管是ERCP治疗成功的第2个难点。胃切除术这类保留十二指肠乳头的术式无疑会显著增加导丝置入胆胰管的难度。传统小肠镜由于无抬钳器的辅助，且插管所用的特制器械无法有效改变方向，插管成功率较低。胰十二指肠切除及胆管空肠吻合病人的胆胰管插管往往相对容易。本单位曾在内镜尚未到达胆肠吻合口时远距离将导丝成功插入胆肠吻合口内。因此，应综合进镜与胆管插管两方面考虑，以提高治疗成功率。

（3）空肠Roux-en-Y吻合口是否存在：对于全胃切除及胆肠吻合术后的病人，空肠-空肠Rouxen-Y吻合是减少术后消化液反流的有效手段，但Roux-en-Y吻合口给进镜带来极大的困难。一方面，进镜至该处时面临前方2个肠腔，如对输入襻肠管判断错误，误入输出襻继续进镜，将极大地增加操作时间，并消耗操作者体力。另一方面，该处输入襻与输出襻多呈180°夹角，内镜需转过U形弯进入输入襻，进镜难度极大。在术中准确判断正确肠管并借助内镜技巧进镜是此类术式内镜成功治疗的关键。

（4）疾病种类及内镜治疗方法：胆肠吻合及胰十二指肠切除术后远期并发症主要包括吻合口狭窄、肝内胆管结石、胰肠吻合口狭窄、慢性胰腺炎等。胃切除术后并发症主要包括原发/继发性胆总管结石、肿瘤复发导致胆管恶性狭窄等。ERCP治疗方法包括胆总管取石、胆道支架置入、胆肠吻合口扩张、肝胆管取石等。不同的疾病是否需多次内镜干预，每次治疗计划达到的疗效等，都应在术前明确考虑后根据不同目的进行相应操作，以提高治疗的成功率和有效性。

（5）其他因素：如操作医师习惯、内镜及耗材性能、麻醉及护理科室辅助水平等[4-5]。

总之，对消化道术后ERCP的影响因素考虑得越充分，分类越准确，成功率就越高。

基于以上因素综合考虑，将消化道术后ERCP分为以下4类。

（1）胃部分切除术后ERCP：主要包括近端胃切除，远端胃切除BillrothⅠ、BillrothⅡ（包含Braun吻合），但不包括胃切除Roux-en-Y吻合。这类病例一般进镜路径短，存在正常十二指肠乳头。手术指征主要是胆总管结石、肿瘤复发压迫胆总管造成的梗阻性黄疸，故首先选择十二指肠侧视镜及普通ERCP耗材。进镜及插管虽存在一定难度，但对于经验丰富的单位及术者，其治疗成功率可在较高水平。

（2）胆胰疾病术后ERCP：主要包括胰十二指肠切除和胆肠吻合术后。这类病例一般进镜路径长、进镜相对困难，其中胆肠Roux-en-Y吻合病人进镜难度显著高于胰十二指肠切除术。两者均有胆肠吻合口，故插管难度较低。推荐使用小肠镜进行操作。ERCP指征主要是肝内胆管结石、胆肠胰肠吻合口狭窄（包括手术异物残留）。

（3）胃切除Roux-en-Y吻合术后ERCP：此类术式的内镜操作难度显著高于前两类，故笔者将其单列。该术式的进镜距离较长，且同时存在空肠-空肠Roux-en-Y吻合口及十二指肠乳头两大难点。对于进镜及插管都造成极大困难。此类病人疾病与第一类相同，建议使用小肠镜或更具有优势的短款小肠镜操作。

（4）复杂或多次消化道术后ERCP：此类病人消化道重建结构更复杂，内镜治疗成功率更低。国外较常见、用于治疗肥胖的胃旁路手术，进镜长度达2.5 m以上，经口进镜到达十二指肠乳头几乎无法实现。国外医师往往采用经腹腔镜辅助ERCP或经皮胃肠道造瘘途径ERCP的方式进行内镜治疗，治疗过程极其繁琐，损伤也较大。该手术目前在我国较少应用，本单位尚无该类诊治案例。其余消化道多次手术重建，如毕Ⅱ+再次胆肠Roux-en-Y吻合术、胆肠Roux-en-Y吻合+再次胰十二指肠切除术的病人，本单位亦有成功内镜治疗的病例。这类病例就操作医师对于手术方式的理解、进镜及内镜操作技巧均有严苛的要求，故在此不作深入讨论。

上述4类病例在消化道重建类型、疾病特点、操作难度的侧重点、处理策略、疾病转归等方面都明显不同。该分类方法在操作前对复杂的消化道重建术后ERCP进行清晰的梳理，在此基础上进一步研究相应的诊治策略，以提高消化道重建术后ERCP诊治水平，尽快形成相应的诊治规范。

消化道重建术后ERCP的操作技巧和治疗策略

一、进镜过程

（一）术前准备和团队合作

每次ERCP操作前术者均需详细了解病人的既往病史及手术记录，根据手术方式绘制消化道解剖示意图并规划进镜线路，预先了解进镜过程中可能遇到的吻合口及难点。切忌在不了解吻合方式的情况下盲目进镜，否则极易迷失在错综复杂如迷宫般的肠道之中。在团队合作方面，外科医师对于消化道结构和进镜总体路线有更深刻的理解，而内镜医师的控镜技巧更娴熟，对肠管黏膜走行的判断更敏感。“浆膜外科”和“黏膜内科”之间的合作可明显提高消化道重建术后ERCP诊治的成功率，这也是本单位行消化道重建术后ERCP的经验之一。

（二）进镜难点和应对技巧

笔者根据上述分类逐一分析各种消化道重建术式的进镜难点及应对技巧。

（1）胃部分切除术：该类病人常规使用十二指肠侧视镜进行操作。其中毕Ⅱ式吻合方式的侧视镜进镜难度较大，输入襻肠管判断错误、过长的输入襻及屈氏韧带处肠管成角扭曲是进镜失败的主要原因。面对这些困境，笔者首次提出结合X线图像的球囊造影引导法[6-9]。应用球囊造影引导进镜，通过内镜通道伸出取石球囊及导丝，向肠道内注入造影剂。通过X线图像可辨明肠腔情况，如肠道走向、是否成角、肠腔是否狭窄、狭窄段长度等，并通过取石球囊进行肠腔内探查引路，降低进镜难度，避免盲目进镜，减少肠腔穿孔的可能性。笔者的经验是充分利用动态X线图像，打开球囊进行锚定、钩拉，并在球囊和导丝的引导下进镜，而不是仅靠单一的内镜图像进镜。BillrothⅡ合并Braun吻合术后ERCP是目前进镜难度最大、成功率最低的消化道重建术后ERCP。目前临床上该类ERCP普遍采用经输入襻进镜，导致进镜角度增大，且易迷失进镜方向，进镜成功率极低。笔者提出经输出襻进镜减小进镜角度，并利用本单位的“中间法则”对正确进镜肠襻进行锁定，避免迷失，总结出该类ERCP的最佳进镜路径。将该类ERCP成功率由不足30%提高至80.7%[7,9]。

（2）胆胰手术及全胃切除术：本单位常规使用单气囊小肠镜或短款小肠镜进行进镜操作。小肠镜具备长度合理、过弯灵活和肠管塑形3大优势。在气囊和外套管辅助下，通过推-拉镜法，相对于其他内镜更易到达十二指肠乳头或胆肠吻合口处，极大地克服了消化道重建术后ERCP进镜困难的难题。进镜过程中的难点包括Roux-en-Y吻合口和肠管局部固定点。进镜至Roux-en-Y吻合口通常出现两个肠腔。对于一些用切开闭合器进行侧侧吻合的吻合口，还会出现实为盲端的第3个“肠腔”。正确判断输入襻肠腔的开口是后续成功进镜的关键。本单位的经验为：①输入襻肠腔往往与之前内镜经过的肠管存在较大夹角，更难进入；②因输入襻无食物通过，肠管直径相对输出襻较小；③输出襻与之前通过的肠管实为同一根肠管，故肠黏膜具有连续性，而输入襻在吻合口交界处的肠黏膜往往存在纹理中断及紊乱。基于以上3点，通常可作出准确的进镜选择。Roux-en-Y吻合口处进镜的另一大难点在于肠管偏转角度过大，部分病例在此处内镜时，往往需转向180°才可进入输入襻，且吻合口处肠管直径较大，内镜无有效的肠壁支撑力完成大角度转向前进。一味推送内镜，常致使内镜滑出输入襻而弹入输出襻肠管。此时需借助球囊外套管对肠管的塑形作用，并依靠推-拉-旋-钩，4个结合的进镜技巧，先将内镜头部钩入输入襻肠管开口，再小幅度调整旋钮，通过X线辅助定位使内镜缓缓滑入输入襻深处。当然，通过助手压迫腹壁，人为制造一个过弯着力点，在部分病例中也能起到良好的效果。肠管的局部固定点是该类病人进镜的难点之一。所谓局部固定点，通常包括十二指肠屈氏韧带处、输入襻肠管跨过横结肠系膜戳孔处及胆肠、胰肠吻合口等。这些位置进镜困难的原因在于，局部肠管的可塑性及顺应性发生改变。盲目送镜将导致游离肠管与固定点肠管之间推挤成角，甚至有穿孔的风险。在2个固定点，如横结肠系膜戳孔至胆肠吻合口之间的肠管扭曲严重，内镜无法在狭小的空间内连续过弯，导致最终进镜失败。解决的技巧同样是避免暴力进镜。可向肠腔内注射造影剂，在X线透视下了解前方肠管的走行。将球囊外套管进至固定点附近的肠管，并充起形成着力点。通过扭动镜身及小范围转动镜头，一步步蹭入远端肠管。

二、胆管插管和治疗过程

侧视镜由于抬钳器的辅助，且可使用配套器械，胆管插管与治疗相对简便，在此不作深入讨论。小肠镜进行插管和治疗时，由于其自身限制，操作难度陡增，其难点如下。

（1）视野与视角限制：直视镜工作通道开口于镜头一侧，故器械出通道口后位于视野左侧，且器械指向与视角轴线存在夹角，相当于用准星偏移的枪瞄准射击，精准度无疑受到影响。

（2）长度与通道直径限制：普通小肠镜镜身冗长，需专门定制插管与治疗器械，交换费时、费力。工作通道直径仅2.8 mm，无法在留置导丝时插入其他器械，无法进行碎石、金属支架植入等操作。目前，3.2 mm工作通道、152 cm长度的短镜身小肠镜（short-type小肠镜ERCP）的推广应用有望改善这一窘境[10-11]。

（3）病人解剖结构限制：胆总管空肠吻合、胰十二指肠切除术后的部分病人，可出现胆肠、胰肠吻合口严重狭窄甚至闭锁，导致吻合口无法找到而治疗失败。或胆管-肠管角度不佳、胰管扭曲导致导丝及器械无法深入内部等。本单位的经验为，胃术后病人存在十二指肠乳头，其难度主要体现在插管。胆胰术后的病人，其后续治疗操作难度明显高于插管。因胆总管切除后，胆肠吻合口位于左、右肝管汇合处甚至更高水平，无胆总管的支撑引导，较难将器械选择性送入病变的胆道中。

下面分别介绍本单位在直视镜下乳头插管与胆管病灶治疗过程中的经验。乳头插管的要诀在于“对点+对线”。由于插管时直视镜必须贴近乳头，通道出口与镜头之间距离导致的视野误差势必放大，加上无抬钳器及可改变朝向的插管器械辅助，同时做到“对点”和“对线”实属不易。插管时应首先观察乳头全貌，了解根部轴向并牢记于心。因调整“对线”时乳头根部往往会移至视野外。如将内镜视野分为一个九宫格，则应首先将乳头开口调整至左中格中（9点方向），因此处为器械出通道后首先出现在视野中的位置。将器械头端入乳头口完成 “对点”，随后调整进行“对线”。“对线”的过程需同时改变切开刀伸出长度、镜头与乳头距离。通过旋钮微调镜头朝向，并保证调整过程中入乳头开口的切开刀头不滑出，难度可想而知。仅当上述几个变量同时达到恰当的组合时才能同时满足 “对点+对线”，意味着插管成功。助手在术者插管同时轻轻捏住并旋转镜身，也是辅助“对线”的良好策略，通过旋转可将乳头开口转至不同点位。本单位发现，成功插管时乳头开口往往在左中格、正上格及正下格中（即9、12和6点）。

胆肠吻合术后插管较易实现。难点在于扩张胆肠吻合口的狭窄和肝内胆管取石、去除吻合口缝线和内支撑管等异物。由于胆总管已切除，肝内胆管操作空间较小，各分支间夹角较大。对术者如何控制治疗器械选择性进入病变胆管并完成治疗提出了严峻的考验。本单位的经验如下。

（1）对胆肠吻合口进行扩张：胆肠吻合口狭窄是术后胆管炎、肝内胆管结石的主要原因之一。小肠镜取石网篮无法机械碎石，故较大的肝内结石无法通过狭窄的胆肠吻合口取出。且如吻合口狭窄未解除，即便取尽结石，短期内仍极易再度结石形成。故尽可能对吻合口进行扩张是达到有效治疗的前提。本单位采用特制小肠镜下柱状球囊扩张，根据肝内胆管粗细选用不同规格的球囊，扩张直径0.4～1.0 cm。扩张过程中需在X线透视下动态观察狭窄环的形态，切不可暴力注射球囊至最大直径，否则有吻合口撕裂、穿孔的风险。如初次扩张时吻合口狭窄严重，狭窄环质地较硬，可采取多次扩张的策略。本单位建议对胆肠吻合口狭窄病人常规进行小肠镜2次球囊扩张治疗。治疗间隔周期为1个月，扩张直径逐次递增，最终扩张至1 cm。首次扩张后可放置胆道塑料支架。其目的是支撑吻合口、预防治疗期间胆管炎，并通过引流胆汁使肝内胆管结石处于干性环境中而更易碎裂取出。本单位运用这一策略治疗20余例，病人均无吻合口狭窄及肝内胆管结石复发，取得满意的疗效。

（2）选用合适的网篮：胆肠吻合术后肝内胆管的空间狭小，无法在传统的螺旋形网篮内充分展开并套住结石。本单位推荐使用特制的无焊点钻石形取石网篮。该网篮在张开至同等直径状态下，头端长度仅为螺旋形网篮的一半，十分适合在狭小的胆管内套取结石。

（3）小肠镜镜头部尽可能进入胆肠吻合口：小肠镜镜头通过胆肠吻合口进入肝内胆管，可更直观、准确、全面地诊断，避免漏诊；直视下取石等操作可更精准，避免不必要的损伤；退镜前直视检查结石是否真正全部取尽，尽可能避免结石残留[12]。对于较大的结石还可在直视下行激光碎石。这些操作在单独X线影像下无法完成。因此，笔者单位特别强调尽可能将小肠镜镜头进入胆肠吻合口进行操作，使诊治更全面、有效，减少再次ERCP操作的可能性。

消化道重建术后ERCP失败的原因及对手术方式改进的建议

一、失败原因

本单位近10年来共诊治消化道重建术后ERCP病人400余例，总体诊治成功率在85%以上。尽管成功率令人满意，但笔者认为对ERCP失败的原因进行总结，并在今后的手术中改进不恰当的重建方式，从而进一步提高ERCP的成功率，对消化道术后ERCP的发展有着更重要的意义。本单位回顾所有内镜治疗失败的50余例病例，分为进镜失败和治疗失败两类。进镜失败原因主要包括毕Ⅱ式术后输入襻肠管过长、屈氏韧带处肠管夹角过大，Roux-en-Y吻合口肠管180°转折，两处固定点之间的肠管扭曲黏连严重等。治疗失败的原因有如下：毕Ⅱ或全胃切除术后乳头困难插管，胆肠、胰肠吻合口针尖样狭窄或闭锁，胆管肠管侧侧吻合或成锐角导致器械无法进入等。

二、手术方式改进建议

ERCP治疗复杂消化道重建术后胆胰并发症是近期才逐步发展起来的治疗方法。2005年，双气囊小肠镜辅助ERCP才首次成功应用于肝移植术后胆肠吻合口狭窄的治疗，而单气囊小肠镜的应用不足10年[13-16]。与之相对应的各种消化道切除及重建的经典手术方式已有100多年的历史，如Roux-en-Y空肠襻的设计是瑞士Cesar于1893年提出[17]，而胰十二指肠切除术于1909年Kausch完成[18]。这些手术的消化道重建方式在创造之初及近百年的演变过程中，显然未考虑到如何有利于术后内镜治疗，故部分术式的消化道结构很难进行内镜治疗。一些外科医师甚至脱离传统意义上的手术方式，对消化道结构进行不必要或已被证实无效的增改，是对细节处理过于随意，无意间断绝病人术后进行内镜治疗的可能性。故本单位建议，在内镜治疗能明显给病人带来获益的今天，外科医师在手术时应充分考虑到术后ERCP治疗的可行性，在规范允许的情况下简化重建结构，把提高术后内镜治疗的成功率加入手术成功的考量因素。本单位具体建议如下：

（1）缩短输入襻长度、改变Roux-en-Y空肠-空肠吻合口角度：毕Ⅱ式胃切除重建的病人输入襻过长无任何必要，冗长的输入襻一方面可能导致侧视镜长度不足以到达十二指肠乳头；另一方面下垂的肠襻使内镜到达屈氏韧带时轴线与前方肠管形成大角度夹角，镜身难以通过。建议在不影响吻合口张力的情况下，选取尽量靠近屈氏韧带处（距离＜8 cm）的空肠与残胃进行吻合,输入襻肠管建议对胃大弯侧，以方便内镜进入。传统的Roux-en-Y吻合因需预防肠内容物逆流至吻合口上方，故常规需留置输入襻40～60 cm。同时使输入襻与近端空肠形成Y形，需将两端肠襻在平行位置缝合6～8 cm[19]。这些结构特点无疑使进镜极为困难。笔者认为，Roux-en-Y术后防止反流固然有其临床的必要性，但随着术后预期寿命的延长导致胆胰并发症的增加，以及更有效的促胃肠动力药物及胆汁排泄药物对反流的预防作用加强，外科医师有必要重新权衡消化液反流的发生率与胆胰并发症需内镜治疗的可能性之间的矛盾。在遵守手术规范的同时，可适当将输入襻肠管长度缩短至40 cm左右，并可考虑减小Roux-en-Y吻合口处输入襻与近端肠管的角度。本单位将两端肠管仅并行缝合一针，有效减小小肠镜通过Roux-en-Y吻合口进入输入襻的转向难度，而病人术后消化液反流的发生率并未明显增加。

（2）防止肠管扭曲：本单位进镜失败的病例中，超过一半是内镜无法通过严重扭曲的肠管所致。尽管单气囊小肠镜可依靠球囊外套管对肠管塑形后，通过推拉进镜，克服大部分的肠管转折，但面对肠管局部固定点处的连续大角度扭曲时仍力不从心。以上情况最常见于Roux-en-Y吻合或胰十二指肠切除术后，输入襻跨越横结肠系膜戳孔至胆肠吻合口处的肠管。因这两处肠管固定点的空间距离恒定，通常不超过15 cm。部分外科医师吻合时未准确估计上提肠襻的长度，在将输入襻肠管缝合固定于横结肠系膜戳孔前也未将其拉伸捋直。过长输入襻在狭小的空间距离内反复缠绕，随着术后肠管间的黏连形成，曲折盘绕的肠管使内镜医师一筹莫展。故本单位建议外科医师在术中注意各种细节的处理，举手之劳就可使病人免除再次手术的痛苦。

（3）避免非常规的手术方式：传统的消化道重建方式已对内镜治疗提出严峻考验。本单位在诊治中还发现部分不规范或无必要的消化道重建结构病例，这无疑使内镜治疗的难度雪上加霜。如行胰十二指肠切除术的病例，胆总管在胰腺上缘水平离断，造成旷置的胆总管过长，胆管下端的血供不足导致吻合口狭窄。在尝试内镜治疗的过程中，笔者发现由于游离的胆总管与肠管形成黏连，致使胆管下端与肠管平行而非端侧吻合时的垂直关系，扩张球囊无法转向180°进入胆管，最终治疗失败。另有一些已逐步淘汰的手术方式如全胃切除后空肠P襻代胃术、胆管空肠Roux-en-y吻合时加做近端肠管与输出襻肠管的侧侧吻合、胆管-间位空肠-十二指肠吻合、输入襻肠管行人工空肠套叠等。部分术式也许有其临床意义，但长期的临床实践已证实其与传统术式疗效相同。过分繁杂的吻合方式在增加围术期并发症发生率的同时也给内镜操作带来极大的困扰。在此，本单位并不是激进地提议为了达到术后内镜治疗目的而摒弃传统的消化道重建规范。恰恰相反，希望外科医师不要随意创新或改变术式。“如无必要，勿增实体”，对标准术式的严格执行和对细节的精准把控正是术后ERCP治疗得以成功进行的最好保障。

综上所述，笔者结合本单位经验，将消化道术后ERCP作了精准分类，对治疗过程中的技术难点和诊疗策略进行深入分析，并进一步探讨如何将外科手术方式与内镜操作有机地统一。希望能为提高消化道重建术后ERCP诊治水平抛砖引玉，并使消化道重建术后胆胰疾病病人从中获益。