老年人胆管结石的临床特点和治疗方式

毛志海

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 上海市微创外科临床中心，上海 200025）

老年人胆管结石的临床特点

胆管结石大多是胆囊结石继发，发生率一般在10%～15%，其在老年病人中更高[1]。老年病人伴随的慢性疾病较多，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、阻塞性肺病等，还有服用抗凝药物，美国麻醉医师（American Society of Anesthesiologists,ASA）评分较高，手术操作和麻醉的风险大。临床医师在治疗方式的选择上，易倾向于保守而延误病情；同时老年病人对疾病的反应比较迟钝，表现的症状和体征不明显，所以胆管结石往往更大，胆管结石并发胆道梗阻和胆道感染的比例更高。由此，为切实提高治疗的安全性及有效性，选择合适的治疗时机和治疗方式至关重要。

治疗老年人胆管结石的方式

老年人胆管结石的治疗方式主要包括内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）和胆总管切开取石（common bile duct exploration,CBDE）两种。上述两种治疗方式的选择一直是临床上存在争议的问题。

ERCP治疗胆管结石已在临床应用多年，由于创伤小、恢复快、取石成功率高，不影响胆管的连续性，其良好的临床疗效得到实践证实[2-3]，被广大临床医师包括外科医师所接受。老年人胆管结石原发性比例高，更易复发，ERCP可重复性操作的优势更明显。CBDE作为治疗胆管结石的手段尽管不是首选，但不可或缺。近年来，腔镜技术的不断成熟和器械的不断更新，使其临床应用得到越来越多的关注[4-5]。对于胆囊结石合并肝外胆管结石，在行胆囊切除同时行CBDE的一期治疗方式显示其优越性[6-7]。Pan等[8]的关于一期[腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）+腹腔镜胆总管探查术 （laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE）]与二期（ERCP+LC）治疗胆囊结石合并胆管结石的荟萃分析表明，近10年有多项随机对照研究均得出类似结论，胆管手术取石成功率更高（94.1%比90.1%），围术期并发症发生率更低（7.6%比12%），在手术时间、住院时间、住院费用方面，胆管手术均占优势。远期随访发现，ERCP后的结石复发率更高（4.4%比 1.7%）[9-10]。

手术的安全性方面，ERCP与CBDE两种方式在老年人中的应用都具有较高的安全性。尽管老年病人的ASA评分较高，但总体的安全性与中青年病人相比，差异并无统计学意义[2-5]。老年胆管结石病人急性胆道感染的发病率高，此种状态下身体耐受力更差，ERCP操作置管减压引流，迅速缓解症状，相比于手术具有明显优势。ERCP相关的近期并发症发生率在4.0%～11.2%，包括胰腺炎、胆管炎、穿孔、出血等；远期并发症发生包括结石复发、反流性胆管炎、乳头狭窄等。据报道，老年病人ERCP胰腺炎的发生率较低，可能与乳头括约肌松弛有关[1]。ERCP并发症大多严重，处理困难，多需再次手术干预，预后差，在老年病人中往往是致命的。胆道手术相关的近期并发症发生率在4.0%～16%，包括胆瘘、T管滑脱等；远期并发症包括结石复发、胆管狭窄等，这些并发症相对较轻，大多经保守治疗能恢复，预后较好。因此，建议老年胆管结石采用胆管手术。

胆管结石清除率方面，ERCP取石受结石大小和乳头条件的限制。随着结石的增大，其取石的难度相应增加。直径＞1.0 cm的结石往往需碎石。反复取石易导致乳头水肿。取石不尽和结石嵌顿的情况时有发生。穿孔、出血、胰腺炎等并发症发生与乳头扩张、切开和取石有着密切的关系。且老年病人存在十二指肠憩室的比例较高[11-13]。乳头大多位于憩室的边缘或内部，乳头切开或扩张多受限制，并发穿孔的危险性大，也限制了取石的顺利进行。所以，ERCP取石的优势更多在于较小的结石。CBDE与ERCP相比，具有明显优势，胆道镜直视下取石更便利和彻底。特别是较大或嵌顿的结石，处理的手段更多，如液电或激光碎石，留置T管也为残余结石治疗提供便利。多数报道显示，两种治疗方式的取石成功率相近，差异无统计学意义[6-7]。但如将结石的大小进一步分层研究，CBDE的优势十分明显。胆道手术处理较小结石可经胆囊管途径，其取石的成功率高达93.3%[14]。不过从笔者实际操作来看，经胆囊管取石对胆囊管的解剖条件、超细胆道镜等设备以及操作者技术都有较高的要求。

医师技术和设备状况也是影响治疗方式选择的重要因素。老年病人合并症多，较危重，对重症处理和多学科协作提出更高的要求。我院拥有较强的ERCP团队，所以，老年病人胆管结石治疗，ERCP占了很大的比重。

结 语

老年病人基础条件差，要尽可能减少操作次数，力求一次性解决问题。ERCP和CBDE都具有较高的安全性。老年人胆管结石一旦确诊，应尽早治疗，尽量避免胆道梗阻和感染。结石的大小是影响治疗方式选择的重要因素。对于大多数较小结石的病例，ERCP能很好地解决，尤其对于急性胆道感染更具优势。对于结石较大的病例，CBDE取石容易且彻底，并发症较少且可控，腹腔镜手术的创伤更小，故而更多选择CBDE。