手术治疗内镜逆行胰胆管造影相关十二指肠穿孔的疗效分析

陈 胜， 李谦益， 李能平， 吴卫泽

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院北院外科，上海 201821）

内镜逆行胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已被越来越多地应用于临床治疗胆胰疾病，如胆总管结石、胆胰恶性肿瘤等引起的胆道梗阻。由于其创伤小、恢复快，受到病人和医师的欢迎。但ERCP有一定的并发症发生率。近年来称之为ERCP相关不良事件，如ERCP术后并发急性胰腺炎、出血、十二指肠穿孔等，总的发生率在10%左右，其中，十二指肠穿孔发生率在0.7%（0.1%～1.5%）[1]。虽然十二指肠穿孔发生率很低，但一旦发生则病情严重，病死率达10%左右[2]，有报道高达 45.8%[3]。

ERCP相关十二指肠穿孔发生率低，病例数很少。目前尚无循证医学前瞻性研究结果，治疗方法均根据各家医院的条件、技术水平和医师经验而定。手术治疗抑或保守治疗，手术时机，采用何种手术方式等问题，目前国内、外均无统一标准和诊治指南。本研究回顾性分析我院收治的手术治疗14例ERCP相关十二指肠穿孔病例的资料，重点分析穿孔类型、手术时机、手术方式、术后并发症发生率、病死率等，旨在为更好地诊治该并发症提供经验。

资料与方法

一、一般资料

2011年1月至2014年5月，我院外科共手术治疗ERCP相关十二指肠穿孔14例 （瑞金医院13例，瑞金医院北院1例），其中5例为经会诊后从外院转入。其中，男4例，女10例。平均年龄(70.7±9.2)（60～86） 岁。 我院同期共行 ERCP 5 672例，穿孔9例，发生率为0.16%（9/5 672）。

ERCP指征为：胆总管结石11例，壶腹部癌2例，Oddi括约肌功能不全1例。

二、穿孔类型和手术指征

穿孔类型按照Stapfer等[4]ERCP相关十二指肠穿孔类型分类。Ⅰ型：十二指肠穿孔，由十二指肠镜身所引起的十二指肠外侧壁或中间壁穿孔。Ⅱ型：十二指肠乳头壶腹部周围穿孔，主要是由切开刀切开或预切开引起。Ⅲ型：胆管或胰管穿孔，由于导丝或切开刀等器械引起。Ⅳ型：仅有后腹膜积气，无积液，与操作过程中注气过多有关。本研究无Ⅳ型穿孔。

十二指肠穿孔确诊方法有术中发现。术后根据CT检查，腹腔或腹膜后积液、积气者确诊为穿孔。

手术指征：Ⅰ型穿孔，一经发现即刻手术。Ⅱ型、Ⅲ型穿孔，确诊后先常规给予禁食、胃肠减压、广谱抗生素应用、抑酸、抑酶等保守治疗。以下情况需手术治疗：①腹痛严重、腹膜炎体征明显或全身感染症状加重；②胆总管结石未能取出、胆道梗阻未能解除；③腹部CT检查发现后腹膜、腹腔大量积气、积液，说明穿孔较大。

三、手术方法

Ⅰ型、Ⅱ型穿孔者24 h内手术，行肠穿孔修补。超过24 h手术者，若穿孔肠壁炎症严重，修补困难或不满意，估计术后肠漏可能性大，则加行十二指肠憩室化。即胃幽门关闭，空肠营养管造瘘，胆总管T管引流，如有结石则取石。目的是阻断胃内容物、胆汁进入十二指肠腔，减少肠内容物自穿孔处流出。所有病人常规Kocher切口，游离十二指肠及胰头，清除脓液及坏死组织。于肝肾隐窝、胰头后等感染性脓液积聚处放置Chaffin三腔引流管，术后持续冲洗、引流。Ⅲ型穿孔行腹腔清创及引流术。

四、统计学方法

应用SPSS 20.0软件统计分析。计量数据采用t检验、方差检验（年龄、手术距ERCP时间、住院时间），病死率计数数据采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本研究Ⅰ型穿孔2例。1例为胆总管结石，曾行胃大部切除术、毕Ⅱ式吻合；1例为壶腹部癌。2例均于ERCP中即发现十二指肠镜进入腹腔。X线透视下见膈下大量游离气体。

Ⅱ型穿孔10例。9例胆总管结石，1例壶腹部癌。除1例ERCP中发现乳头切口处撕裂穿孔，放置鼻胆管引流。余9例均因插管困难行乳头预切开，ERCP中未发现十二指肠穿孔。7例选择性胆管插管未成功，3例加行十二指肠憩室化。

Ⅲ型穿孔2例。1例胆总管结石，十二指肠乳头开口位于憩室内，ERCP中反复插管未能成功。1例Oddi括约肌功能不全，乳头开口小且柔软、活动度大，插管进入胰管。这2例均未行乳头预切开，选择性胆管插管未成功。手术治疗后腹腔引流液淀粉酶高于正常值3倍以上，无胆汁，结合病史，诊断为ERCP导丝或导管引起的胰管穿孔。

Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型手术距ERCP平均时间分别为术中、（2.0±1.1）（0～5.0） d、（6.0±2.8）（4.0～8.0） d，3种类型差异有统计学意义（P＜0.05）。提示3种类型腹腔感染进展的速度不同。腹腔感染进展越快，临床表现越严重，越要尽快手术治疗。本研究术后无腹腔脓肿、感染需穿刺引流或再次手术病例。

Ⅰ型穿孔，2例均行肠穿孔修补。Ⅱ型穿孔，2例行肠穿孔修补，3例行十二指肠憩室化，余5例行常规腹腔清创及引流术。Ⅲ型穿孔，2例均常规腹腔清创及引流。3例十二指肠憩室化病例，1例死亡，2例治愈。术后2个月行T管造影，胆管下端均已再通，无狭窄、胆漏。十二指肠憩室化组3例中1例死亡，病死率33.3%，未行十二指肠憩室化7例无死亡。用Fisher检验，P=0.300，差异无统计学意义。 住院时间（104±35.7） d 比（72.0±23.6） d，用 t检验，P=0.451，差异无统计学意义。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型住院时间分别为 （49.0±32.5） d、（81.6±30.0） d、（51.0±22.6） d，用方差检验，P=0.239，差异无统计学意义。

死亡2例，总的病死率为14.3%（2/14），其中，Ⅰ型穿孔死亡1例（50%，1/2），Ⅱ型穿孔死亡1例(10%，1/10)，Ⅲ型穿孔无死亡病例。2例死亡病例均为壶腹部癌，均于术后2个月因多器官功能衰竭死亡。死亡病人中1例80岁，1例86岁，治愈病例年龄60～76岁，两组之间年龄差异有统计学意义（P＜0.05）。

讨 论

本研究采用外科手术，治疗ERCP相关十二指肠穿孔14例，治愈12例，治愈率为85.7%。这说明，根据穿孔类型及腹腔感染情况选用不同的手术方式和及时手术是有效的治疗方法。

本研究2例死亡，均为高龄、恶性肿瘤病人，与国外报道的情况一致。瑞典的一项回顾性研究52 140例ERCP中，376例十二指肠穿孔，发生率0.72%，75例死亡，病死率20%，死亡病例中79%合并恶性肿瘤[2]。美国报道，63例ERCP相关十二指肠穿孔，3例死亡，均为恶性肿瘤病人[5]。高龄、恶性肿瘤病人，术后由于感染、肿瘤消耗等造成全身情况差，即使手术仍难以恢复，最终导致死亡。因此，对高龄、肿瘤病人，如发现选择性胆管插管困难，宁可ERCP操作不成功，也不要冒险行预切开等可能引起肠穿孔的危险操作。

ERCP相关十二指肠穿孔既有病人自身因素，也有内镜医师操作因素[6]。病人自身的因素如下：①解剖因素，如胃大部切除、毕Ⅱ式吻合、十二指肠憩室内乳头、壶腹部肿瘤；②高龄；③女性（原因见下文）；④Oddi括约肌功能不全。内镜医师操作因素和局部因素如下：①插管困难而需行预切开；②大气囊十二指肠乳头扩张；③内镜医师经验不丰富。因此，对于有多个肠穿孔危险因素的病人，操作医师一定要注意、小心。对操作困难者，要敢于接受失败，及时终止操作，尽量避免肠穿孔发生。高龄、女性，可能是由于肠壁薄，容易引起穿孔。本研究14例中，10例为女性，占71.4%。

ERCP相关十二指肠穿孔发生后，是否需手术治疗，应根据穿孔类型和病人的临床表现来决定。Ⅰ型穿孔是十二指肠镜引起的十二指肠壁穿孔，穿孔直径大，肠内容物和气体直接大量流入腹腔。如不能在内镜下成功修补穿孔，则需立即手术。因为若不手术治疗，不仅穿孔难以愈合，而且严重的腹腔感染，将导致病人死亡。对于Ⅱ型、Ⅲ型穿孔，由于是切开或气囊扩张引起，穿孔口径一般较小，且在后腹膜，特别是在成功内镜鼻胆管引流或支架引流情况下，胆汁等肠内容物经穿孔入后腹膜腔的量较少，保守治疗是有可能成功的。所以，可先行禁食、胃肠减压、广谱抗生素应用等保守治疗。2007年，毛志海等[7]的研究报道，9例肠穿孔，6例非手术治疗成功。印度研究报道，25 300例ERCP，380例十二指肠穿孔，发生率1.5%。330例非手术治疗成功，占86.8%。50例手术治疗中，术后90 d有16例死亡，病死率32%。其中，30例24 h内手术，6例死亡，病死率20%。20例24 h后延迟手术，15例死亡，病死率50%，延迟手术病死率显著增加[8]。如经保守治疗无效甚至病情加重，出现持续高热等全身感染、脓毒症表现，有腹膜炎体征，特别是CT检查显示腹膜后或腹腔大量积液、积气，说明穿孔较大，则需及时手术。另外，对于ERCP未能成功取尽胆总管结石的病人，如有肠穿孔，也要积极手术。因为胆总管结石可能会引起胆道梗阻、感染，甚至休克死亡。对于Ⅳ型穿孔，由于是导丝等引起的肠壁小穿孔，仅有后腹膜气体，无肠内容物流出，一般不需手术。研究结果显示，对Ⅲ型、Ⅳ型穿孔，早期进行手术治疗，病死率反而增加[9]。

至于手术方式的选择，则需根据穿孔类型、手术时腹腔感染和病人全身情况等综合考虑。Ⅰ型穿孔如在ERCP术中发现，立即手术。由于穿孔肠壁无明显水肿、炎症，所以一般行肠穿孔修补+腹腔引流+空肠营养性造瘘。Ⅱ型、Ⅲ型穿孔，由于肠穿孔位于后腹膜，手术需行Kocher切口，游离十二指肠降部及胰头后，并根据感染情况，如升结肠旁沟有大量积液，需将结肠肝曲、升结肠外侧腹膜一并打开，以便通畅引流。由于肠穿孔较小，术中常难以发现，因此肠穿孔修补并不是必需的，主要是以通畅引流为目的。如术中发现肠穿孔直径较大，且肠内容物流出较多，时间较长的肠穿孔，穿孔周围肠壁炎症水肿严重，修补估计难以成功，则需做十二指肠憩室化。即将胃幽门关闭和胆总管留置T管引流，阻止胃内容物、胆汁进入十二指肠腔，减少肠内容物自穿孔处流出，用可吸收线封闭胃幽门管。同时需行空肠营养性造瘘。用可吸收线关闭胃幽门管的优点在于术后2个月左右可再通，避免再次手术。

用Chaffin三腔管引流及术后引流管的观察和管理很重要。术后生理盐水持续冲洗、低负压引流，防止坏死组织堵塞引流管，造成腹腔再次感染。有报道手术治疗ERCP相关十二指肠穿孔病死率达37.5%，主要原因是术后腹腔脓肿和感染[10]。本研究无术后腹腔脓肿形成病例，这是因为Chaffin三腔管内径较粗，不易堵塞，术后管理引流管细致，及时发现引流管堵塞并处理。术后经空肠营养管的肠内营养也很重要，这是促进病人康复愈合的重要保障。

目前内镜诊疗技术发展迅速。国内、外报道采用内镜技术治疗ERCP相关十二指肠穿孔[11-12]。如采用内镜下钛夹夹闭或缝合穿孔口，也有采用放置覆膜胆道金属支架、胆胰管塑料支架，治疗Ⅱ型、Ⅲ型穿孔，认为可分流胆汁、间接闭合肠穿孔，阻止胆汁和肠内容物自穿孔处流出，效果较好。但前提是必须在ERCP操作中及时发现穿孔。本研究14例病例中，仅3例在ERCP中发现肠穿孔。Bill等[5]认为，术中发现肠穿孔才能称为早期，术后发现的肠穿孔都属于晚期。早期发现和治疗的疗效明显好于晚期发现。所以，术中要仔细观察有无肠穿孔征象，如透视下后腹膜积气、出现肾脏影像、膈下游离气体、皮下积气等，则可术中处理，改善预后。

外科手术是治疗ERCP相关十二指肠穿孔的重要方法，特别是出现如下情况时：①十二指肠镜引起的Ⅰ型穿孔者；②经保守治疗无效，胆总管结石未能成功取出，CT检查显示腹腔或腹膜后大量积液、积气的Ⅱ型、Ⅲ型穿孔病例。根据ERCP相关十二指肠穿孔的类型、有无腹腔感染等选择合理的手术方式，是提高疗效的关键。高龄、恶性肿瘤病人由于全身情况差，手术预后差。