胶囊内镜滞留的研究进展

许文敏，冯志强

广州医科大学附属广州市第一人民医院消化内科，广东 广州 510180

自2001年临床应用以来，胶囊内镜在小肠疾病的诊断、治疗疗效评估、病变部位的判断等方面发挥重要作用。胶囊内镜检查系统主要由摄像胶囊、数据记录仪、Rapid应用软件和工作站组成，它改变了既往临床上小肠疾病难诊治的局面，主要适应证包括不明原因的消化道出血及缺铁性贫血、克罗恩病和小肠肿瘤诊断、监控小肠息肉综合征的发展、监测非甾体类抗炎药相关性小肠黏膜损伤等。胶囊内镜具有无创、无需镇静麻醉、容易被患者接受的优点，但也存在通过肠道速度不受操控、无法获取病理组织的缺点以及存在发生胶囊滞留的风险。虽然在行胶囊内镜前对肠道的通畅性进行评估，胶囊内镜发生滞留的风险有所降低[1]，但胶囊内镜滞留仍然会导致肠梗阻甚至穿孔等急性并发症的发生，临床医师在行胶囊内镜检查前仍应引起足够重视，在检查前需要评估胶囊内镜的滞留风险。

1 胶囊内镜的滞留率

胶囊滞留定义为胶囊内镜在消化道滞留超过2周不能排出或需要药物、内镜甚至手术干预。随着胶囊内镜广泛应用，研究发现胶囊内镜滞留多发生在小肠，也可能滞留在食管、胃和结肠等部位，胶囊内镜总体滞留率为1%[2]。而基于韩国长达12年内镜登记数据的研究显示，胶囊内镜的滞留率达3%[3]。在国内，Han等[4]对5 348例行胶囊内镜检查患者的数据进行分析，结果显示胶囊内镜滞留率为1.4%。在儿童群体中，胶囊内镜发生滞留情况存在争议。有研究认为，胶囊内镜滞留与年龄无关，主要与肠道疾病种类有关，胶囊内镜总滞留率为2.6%[5]。近期一项荟萃分析发现，同样患有克罗恩病的成人和儿童，成人发生胶囊内镜滞留风险高于儿童[6]。然而，韩国10年胶囊内镜检查数据则提示10岁以下儿童的胶囊滞留率高达8.3%[7]，这可能是因为儿童行胶囊内镜检查的原因主要为炎症性肠病,而成人为不明原因的消化道出血，炎症性肠病胶囊滞留的发生率高于不明原因消化道出血。因此，对于儿童进行胶囊内镜检查时仍需要注意存在滞留的风险。

2 胶囊内镜滞留部位和影响因素

2.1 上消化道胶囊内镜滞留胶囊内镜滞留主要发生在小肠[8]，滞留于食管、胃、结肠的也并不少见[2]，发生食管滞留的原因包括食管溃疡狭窄、食管憩室、嗜酸性粒细胞性食管炎等。此外，幽门狭窄[9]、十二指肠憩室[10]也是胶囊内镜滞留于上消化道的原因。虽然上消化道胶囊内镜转运时间延长同样需要药物或者内镜干预以保证胶囊内镜在电池耗竭前到达回盲瓣，但是消化道转运时间的延长并不等同于胶囊滞留。ICCE关于胶囊滞留的共识中指出胶囊滞留与无解剖异常的缓慢而完整的转运不同，后者的发生率更高[11]。

2.2 下消化道胶囊内镜滞留胶囊内镜在不同的小肠疾病中的滞留率存在差异。不明原因消化道出血、疑似克罗恩病、确诊克罗恩病、腹痛和/或腹泻患者的胶囊内镜滞留率分别为2.1%、3.6%、8.2%、2.2%，克罗恩病患者胶囊内镜滞留率明显高于其他[12]。公认的胶囊滞留的危险因素有确诊或者疑似克罗恩病[13]、长期使用非甾体类抗炎药[14]、缺血性肠病、放射损伤和小肠肿瘤等[7, 15]。

不明原因的消化道出血是经食管胃十二指肠镜检查、结肠镜检查或影像学检查后仍然原因未明的持续或复发性的出血，是小肠胶囊内镜检查最主要适应证，血管畸形是不明原因消化道出血患者最常见原因[16-17]。溃疡、肿瘤及狭窄是不明原因消化道出血常见的镜下发现。Rezapour等[18]纳入了25项接受胶囊内镜检查评估不明原因消化道出血的研究(n= 5876)，结果提示约2%接受小肠出血评估的患者发生胶囊滞留[12]。但最近一项韩国的胶囊内镜登记报告显示不明原因消化道出血的滞留率为0.6%[19]。

克罗恩病患者胶囊内镜滞留率较高，但胶囊内镜对疑似克罗恩病的患者有较好的诊断价值，也可以用来评估确诊克罗恩病患者肠道黏膜愈合情况[20]。在早期，确诊克罗恩病的患者胶囊内镜滞留率可高达13%[21]。但在随后的研究则发现确诊克罗恩病患者的滞留率并无早期研究高[1, 12]。这可能与克罗恩病患者在胶囊内镜前行影像学检查或探路胶囊检查有关。另外，确诊和疑似克罗恩病的患者胶囊内镜滞留率也存在差异，最近一项荟萃分析显示克罗恩病患者胶囊内镜总滞留率为3.32%，确诊克罗恩病和疑似克罗恩病的患者分别为4.63%、2.35%，确诊克罗恩病是疑似克罗恩病的3.5倍[6]。确诊克罗恩病患者行胶囊内镜检查前，评估滞留风险尤其重要。疑似克罗恩病的患者中，具有阳性炎症标志物(如C反应蛋白)的患者中存在溃疡性狭窄的可能性更高[22]。另外，腹胀症状也是克罗恩病患者胶囊滞留的危险因素[23]。在炎症性肠病患儿中，BMI指数低于正常患儿BMI第五百分位被认为是胶囊滞留的危险因素[16]。对于疑似或确诊克罗恩病患者，临床医师在行胶囊内镜检查前需评估滞留风险并应向患者及家属交代病情，疑似患者可联合阳性炎症标志物(如C反应蛋白)和症状、BMI等评估胶囊内镜滞留风险。

小肠肿瘤占所有胃肠道肿瘤的1%～3%，也是胶囊滞留发生的常见病因[24]。在韩国，小肠肿瘤甚至已经超过克罗恩病成为韩国胶囊内镜发生胶囊滞留的重要病因，滞留率约为5.7%[7]。在Rondonotti等[25]研究中，9.8%的小肠肿瘤患者发生胶囊滞留, 原发性小肠肿瘤主要是胃肠间质瘤，其次为腺癌和类癌，继发性小肠肿瘤多数为黑色素瘤。Trifan等[26]也对2003年至2009年接受了胶囊内镜检查的102例患者进行分析，小肠肿瘤占4.9%，主要小肠肿瘤类型是胃肠道间质瘤，但他的研究数据中无胶囊内镜滞留的患者。

3 胶囊内镜滞留的临床症状

发生胶囊滞留的人群中，多数人无明显症状。有学者对欧洲10年(2001年至2011年)的胶囊内镜数据进行统计，发生胶囊滞留的25例患者中，17例无明显症状[2]。另外，胶囊内镜滞留症状出现的时间无法确定，部分患者在胶囊滞留后数年才出现症状，胶囊滞留的时间延长可能会出现肠梗阻甚至肠穿孔等严重并发症[27]，有文献报道胶囊滞留甚至长达7年[28]。

4 预防胶囊滞留的措施策略

在行胶囊内镜检查前，临床医师对具有滞留风险的患者进行评估，包括确诊或疑似克罗恩病、小肠肿瘤、肠梗阻史、腹部手术史、长期服用非甾体类抗炎药等情况。一般情况下，对具有胶囊内镜滞留风险的患者，目前推荐行探路胶囊和影像学检查。然而，行胶囊内镜检查前影像学检查阴性的患者仍有可能发生胶囊滞留[29]。探路胶囊似乎是行胶囊内镜前评估小肠通畅的有效方法。

探路胶囊是一个与胶囊内镜形状和尺寸相同但不含有镜头或其他元件的胶囊，由含有钡的乳糖体和无线射频感应器组成，第一代探路胶囊一端设有时间指示器，第二代两端均设有时间指示器。当探路胶囊在预定的时间内(第一代40 h、第二代30 h)被患者摄入，如果胶囊成功从患者体内被排出或无法在体内被检测，那么患者的小肠是通畅的，可以行胶囊内镜检查，如果在预定时间内无法被排出，那么肠液就通过时间指示器通道流入探路胶囊内使胶囊逐渐溶解。

现已有研究证实了探路胶囊用于接受胶囊内镜检查前评估，可以减少胶囊滞留的发生。探路胶囊阳性的克罗恩病患者发生胶囊内镜风险增加。另外临床医师针对高风险的克罗恩病患者使用探路胶囊，与对所有克罗恩病患者在行胶囊内镜前均使用探路胶囊相比，胶囊的滞留率并无差异[1]。临床医师根据胶囊滞留的风险进行评估后选择性使用胶囊内镜，可以节约成本并省去不必要的检查。然而，患者在行探路胶囊检查过程中也可能会出现滞留相关的症状。症状性探路胶囊滞留是临床罕见的情况。目前引起探路胶囊并发症还未得到满意的解释，可能是探路胶囊的溶解碎片在狭窄的小肠段脱落引起疼痛或局部梗阻，某些情况下肠液的接触可能有限，导致探路胶囊溶解缓慢甚至不能溶解[30]。为了降低探路胶囊发生滞留的风险，Klang等[31]研究发现，磁共振弥散成像可以预测克罗恩病探路胶囊滞留的发生，在回肠远端磁共振成像弥散受限对探路胶囊的敏感性和阴性预测值可达100%。而 Rozendorn等[32]也对57例患者在接受探路胶囊检查前行磁共振成像，发现磁共振成像具有判断消化道通畅性的能力，超过1个成像显示肠道狭窄前扩张以及磁共振成像显示平均狭窄长度约9.7 cm分别是预测探路胶囊发生滞留的磁共振成像特征。探路胶囊可以减少高风险人群胶囊滞留的发生，但同样存在假阳性和假阴性，对于探路胶囊假阳性的出现，Sawada等[33]认为和便秘有关。即使肠道无严重的狭窄，肠道运动的降低可能会导致探路胶囊不能在预定的时间内排出体内，导致临床医师误认为小肠不通畅(假阳性)而取消胶囊内镜检查。另一方面，探路胶囊在预定的时间内未能排出，临床医师通过无线电探测器或者X线错误地将探路胶囊误认为在结肠(实际上滞留小肠，假阴性)，随后行胶囊内镜检查出现胶囊滞留。

5 胶囊内镜滞留后处理

总体而言，胶囊内镜滞留率比较低，目前取出滞留胶囊的方法主要有药物、外科手术和内镜治疗。

5.1 自发排出或药物治疗药物治疗可以减轻肠道黏膜水肿、炎症反应，可能会使炎性狭窄消退而滞留的胶囊自发通过[8, 19]。近期也报道1例克罗恩病患者胶囊内镜在体内滞留1年后自发排出[34]。因此在无症状的胶囊滞留或者无手术指征的非恶性疾病中，可以考虑通过药物治疗或者观察等待胶囊自发排出，而不采取手术或者内镜处理。

5.2 手术治疗外科手术是胶囊内镜发生滞留时取出滞留胶囊主要方式[19, 35]。胶囊发生滞留的肠段往往是存在病变的位置，手术可以取出滞留的胶囊，同时可以切除恶性病变、狭窄段病变，对于最终诊断为小肠恶性肿瘤的患者来讲是获益的。此外，虽然多数患者胶囊内镜滞留后无明显症状，部分经过一段时间后或者经过针对原发病的药物治疗后可自行排出，从而避免手术，但是对于发生胶囊滞留的急性并发症如急性肠梗阻、肠穿孔以及发生纤维性肠段狭窄的患者而言，手术也是必要的。近年来，国外陆续有通过腹腔镜手术取出滞留胶囊的报道[36-37]。腹腔镜手术取出胶囊内镜往往创伤小，愈合快，也容易被患者所接受，但目前文献多数是以个案报道为主，缺乏大型的多中心的临床研究数据。

5.3 内镜治疗双气囊小肠镜近年来也被证实是取出滞留胶囊的重要手段之一，并且可以避免不必要的手术，它可以减少患者创伤和避免手术风险，同时有助于肿瘤样病变的组织学取样、内镜下观察和特殊染色、确定胶囊滞留的原因、优化术前分期和后续的治疗，在手术切除纤维狭窄节段之前通过药物喷洒治疗和球囊扩张改善症状。双气囊小肠镜逐渐成为取出滞留胶囊的重要手段，根据患者胶囊滞留的位置临床医师决定行经口或经肛门的双气囊小肠镜来提高取出的成功率。Wang等[38]回顾了44例胶囊内镜滞留的病例，72.7%(32/44)滞留的胶囊内镜可通过双气囊小肠镜取出，并且顺行双气囊小肠镜比逆行的成功率高。近期一项纳入了7项包含104例胶囊滞留的病例荟萃分析[39]显示，双气囊小肠镜取出滞留胶囊的成功率达86.5%，仅2例患者出现了不良事件(肠穿孔，1.5%),顺行取出成功率高于逆行，滞留在空肠及以上部位的胶囊内镜更易于取出。另外，双气囊小肠镜取出滞留的胶囊内镜的成功率高，在后续随访中仍需要手术治疗的比例低[40]。

药物、外科手术、内镜均为胶囊内镜滞留后的处理手段。有学者[4]认为，对于无症状的患者，可以维持原发疾病的药物治疗，直到胶囊自发通过或出现了症状。对于轻微腹痛的患者，可以行双气囊小肠镜检查处理滞留的胶囊，对于肠梗阻或明显小肠出血的患者，则应考虑早期手术治疗。

胶囊内镜是小肠疾病诊断的重要手段。虽然胶囊内镜滞留的发生率低，但随着胶囊内镜应用的普及，临床医师仍要重视胶囊滞留的问题。临床医师结合胶囊滞留的危险因素对患者进行相应的风险评估，在行胶囊内镜前使用影像学的手段或探路胶囊评估消化道的通畅性，可以降低胶囊滞留的风险。而对于已经发生胶囊滞留的患者，临床医师应该根据其症状、并发症发生和结合患者病情采取不同的措施进行处理。