ERCP困难插管技术的研究进展

杨 娟，傅 燕，石保平，胡宜涛

昆明医科大学第二附属医院消化内科，云南 昆明 650101

内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是一项受近现代多学科及一系列先进技术启发发展而来的新型技术，至问世以来被广泛用于诊断和治疗胆胰疾病，成功插管是实现该操作的关键，但因各种原因其失败率较高，为5%～10%[1]，且反复地尝试插管大大增加术后并发症的发生[2]。最新国际共识将困难插管定义为：常规ERCP主乳头选择性胆管插管时间>10 min或尝试插管次数>5次[3]。当出现困难插管时应及时更改插管策略以提高插管成功率。

1 双导丝技术(double-guidewire technique，DGT)

DGT又称胰管导丝占据法，常应用于反复插管误入胰管的ERCP新手，通过留置胰管导丝，并在其导丝上方11点钟方向使用切开刀重新带另一根导丝进行胆管插管。其优点是在主胰管深处放置导丝有助于打开并稳定乳头孔，伸直胰胆管共同通道，机械关闭胰口，减少胰管的重复注射或插管，并有助于术后沿胰管导丝放置胰管支架[4]。报道称标准胆管插管失败后DGT的总体插管成功率可达90%[5]。Eminler等[6]研究中DGT插管成功率高达98%，并指出此技术要求低，可避免使用预切技术，减少与预开相关的不良事件。其缺点是在插管过程中有失去胰导丝及导丝再次进入胰管的风险，并且对于胰腺分裂、胰头癌、胰管插管失败、主胰管曲折等患者不适用[7]。且相对于其他插管技术，虽然插管成功率相似，但DGT涉及反复对胰管及其开口的损伤操作，ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)发生率更高[8]。

2 经胰腺括约肌切开术(trans-pancreatic sphincter-

otomy，TPS)

TPS技术是将导丝插入胰管后沿11点至12点的胆道方向切开胆胰间隔膜再进行插管。其优点是切口小、方向易控制、并发症发生率低，适用于反复胰管插管、胰管注射、小/扁平乳头、憩室内乳头、胆管无狭窄等病例[9]。研究[10]显示，TPS的总体插管成功率高达95%。对于反复出现无意中的胰腺通路或小乳头时，Wen等[11-12]建议首先执行TPS更安全，因为切口的深度和方向更易控制，且有利于避免长时间插管导致的乳头水肿，同时方便放置胰管支架,通畅胰液引流,减少胰腺炎发生，被首选用作误入胰管的插管方式。但值得注意的是，TPS远期有增加胰管狭窄及胰腺炎复发的风险[13]。

3 胰管支架引导插管(wire guide cannulation-pancreatic stent，WGC-PS)

WGC-PS是另一种解决误入胰管所致插管困难的方法。方法为随误入胰管的导丝放置胰管支架，拔出导丝后用带切开刀的导丝在支架上方进行胆管插管，放置的塑料支架起到保护胰腺口，减少胰腺损伤的作用。Hakuta等[14]研究证实WGC-PS可明显降低PEP，且总体插管成功率高达98%，证明作为一项困难插管技术的有效性。不足之处在于放置胰管支架之后行ERCP的过程中存在支架移位的问题，且术后长期放置支架有支架堵塞及导管损伤的风险，增加PEP的发生率，有关手术移除支架时机的研究目前较缺乏。但有研究称无内皮瓣的胰管支架在短时间内可自然脱落，无需再次手术移除，且支架具有不透光的标记物，可在术后用X射线记录脱落路径[15]。对于支架直径推荐使用5-Fr支架，其置入率更高、并发症少且自然脱落率高[16]。

4 针刀括约肌切开术(needle-knife sphincterotomy，NKS)

NKS是指使用针刀自乳头开口处切开部分乳头或括约肌，使导丝、导管顺利插入胆总管。该项技术对乳头隆起、胆管明显扩张的患者最有帮助[9]。NKS作为困难插管补救技术具有很高的成功率，但既往普遍认为其与高PEP有关。目前多数学者认为PEP的发生并不是由于预切本身，而与预切前多次失败插管后乳头水肿有关，在困难插管早期行括约肌预切开术(PST)可显著提高插管成功率(>95%)，并明显降低PEP的发生率[17]。然而，预切的最佳时机目前尚无统一标准，研究[18]称早期<20 min明显比晚期>20 min的插管成功率高(94%vs70%)。此外，高并发症还与该技术的难度相关，报道称至少操作15次以上才能达到85%的成功率，50次以上才能将并发症减少到5%以下[19]。因此为减少并发症，应做到快速精准插管，尽量减少对乳头操作。

5 针刀瘘管切开术(needle-knife fistulotomy，NKF)

NKF是另一种预切开技术，方法为在距乳头开口约5 mm处用针状刀将黏膜刺穿成瘘口，然后经瘘口向11点方向切开，直到远端胆管显露，再使用导丝插入胆管。多项研究证明了作为困难插管技术的NKF具有相当高的安全和有效性，Jin等[20]研究中NKF插管率高达96.3%且无PEP发生，NKF的插管和取石成功率分别为96.3%和92.7%，PEP发生率为0，得出NKF可作为胆总管取石的首选方法。Wen等[11]研究认为TPS失败后，随后进行NKF治疗是合理的，并称NKF是胆总管壁内段长或受胆管结石影响的隆起性乳头的最佳术式，很少发生非预期的胰腺插管，且括约肌和乳头孔完好无损，较NKS发生PEP的风险明显降低，但缺点在于其孔道通常较小，后续行ERCP治疗时难度可能更大。

6 重复ERCP(repeat-ERCP)

预切技术虽然在一定程度上解决了插管困难的难题，但也并不总能取得成功，长时间或反复插管乳头及预切术的透热效应可能导致乳头水肿，使乳头解剖扭曲和胆总管远端狭窄，且反复操作加重出血的风险，明显影响视野，若继续操作，不仅导致插管不成功，反而增加并发症的发生[21]。此时放弃操作，待乳头水肿消退后再作尝试是明智的决定。有研究[11]对首次预切失败的患者在5～7 d乳头水肿及炎症消退后再次尝试ERCP，第二次ERCP插管成功率由89.8%提高到98.1%。Colan-Hernandez等[22]研究了启动重复ERCP的时机，发现首次操作失败4 d后重复ERCP成功率更高(79.4%vs44.4%)，且并发症发生率明显降低(4.2%vs11.8%)。但需注意的是重复ERCP的间隔时间也不应太长，对于梗阻严重或一般情况差的患者，延迟胆道引流将使病情加重。目前对重复ERCP的最佳时间和次数的研究还相当缺乏。

7 EUS引导的会合术(EUS-guided rendezvous techniques，EUS-RV)

EUS-RV作为有创性操作，通常应用在上述技术失败后，是在实时超声引导下直接用穿刺针从胃或十二指肠腔穿刺胆管，通过乳头进入十二指肠，然后使用放置的导丝进行胆道插管，两种主要内镜入路是经胃肝内入路和经十二指肠肝外入路。在回顾性研究[23]中，EUS-RV的技术成功率为82%，总体不良反应发生率为13%，其中肝外入路为8%，肝内入路为17%。与预切技术的对比研究[24]中，EUS会合组插管成功率更高(98.3%vs90.3%)，且无胰腺炎发生。有学者建议[25]穿刺点选择在十二指肠第二段，以便适应胆管方向，但EUS的尖端总是向肝门部伸出，造成从这个位置到乳头方向的导丝操作困难，且这种改进增加了执行EUS-RV所需的程序、时间、设备和培训，有待进一步研究。如今Cook公司开发了一种新型穿刺针，具有克服导丝的剪切力并允许多次穿刺，有利于此项技术的发展[26]。

8 经皮会合技术(percutaneous-endoscopic rendezvous techniques，PE-RV)

PE-RV作为另一种有创性的会合技术，方法是使用穿刺针经皮进入胆管，引导导线顺行穿过胆管，经乳头穿出胆管，再通过留置在胆管中的导丝逆行胆管插管。这项技术应用于解剖困难的情况，例如涉及乳头的大的浸润性肿瘤或术后解剖结构改变的病例[27]。回顾性分析47例胆管损伤的患者行会合技术，PE-RV技术成功率为94%[28]。Yang等[27]研究指出，对于肝门部狭窄及需要穿刺右肝内胆管时EUS-RV使用明显受限，PE-RV因其顺应胆管轴向且引导装置更灵活，在穿刺中起到支撑胆管、促进导丝推进的作用，其插管成功率高达92.9%，治疗成功率为88.1%，此项技术难度在于经皮穿刺进入胆道需要长久的训练；且在导丝推进过程中存在损伤胆管的风险。

9 球囊肠镜辅助ERCP(balloon enteroscope-assisted ERCP，BEA-ERCP)

日本一项大中心研究得出约6.1%的ERCP是在接受肠道重建手术的患者中进行的[29]。这些患者常常由于重建后的肠较长、术后粘连及解剖结构变得难以识别等一系列原因增加了ERCP的难度。2005年Haruta等[30]首次成功地应用球囊肠镜辅助ERCP插管并实现治疗。球囊的主要作用是在推进中固定肠管，有利于到达乳头并减少成角。Wu等[31]报道了球囊辅助肠镜进行插管成功率为90.5%。另有报道[32]称使用带尖端冒的球囊肠镜可将插管成功率从88.6%提高到92.5%，优势在于插管时与肠道之间维持一定距离，确保充分的视野。此外，BEA也可联合会合技术来实现插管，Okuno等[33]报道6例联合会合技术的盲端插管，全部取得成功。

10 腹腔镜辅助ERCP(laparoscopic-assisted ERCP，LA-ERCP)

虽然有为接受肠道重建的患者实行的BEA-ERCP，但通常只适用于短肢重建，即传入肢体长度≤50 cm。对于长肢重建，传入肢体长度>100 cm、>150 cm，甚至>200 cm，传统的内窥镜难以到达。此时，LA-ERCP解决了这个问题，同时可一次性完成腹腔镜的常规手术。手术方式为使用腹腔镜，在接近吻合口处使用缝合线将肠壁悬挂在腹壁上做一个造口术，再使用常规的内窥镜由造瘘口完成胆管逆行插管术，治疗结束后移除并缝合瘘口，再使用腹腔镜完成其他手术。Abbas等[34]一项多中心研究指出该手术成功率高达98%，Katanuma等[29]更是在其综述中列举多项研究证实该操作的可靠性，但其并发症较其他插管技术高，因其包括腹腔镜手术和内镜手术两者的并发症，且存在腹腔镜术后粘连重，若行二次手术将十分困难。Schreiner等[35]将LA-ERCP与BEA-ERCP进行对比研究，乳头识别率、插管率和治疗成功率前者均较高，并指出LA-ERCP更适用于伴有胆囊切除术、需紧急手术、长肢重建术后和其他ERCP技术失败的病例。

本文回顾了几种选择性胆道插管技术用于ERCP手术的文献报道。虽然每种方法对提高胆道插管成功率都是有用的，但对胆道插管的方法还无绝对的金标准。影响胆道插管是否成功的重要因素有：了解胆管的开口和轴线，了解乳头解剖，了解胆道插管的设备和技术及操作范围。在此基础上，利用多种设备和技术才能成功地进行胆道插管。当存在无意中反复将导丝推进到胰管的情况时，可考虑DGT、TPS、WGC-PS等一系列胰腺导丝技术；上述技术失败时，可由有经验的内镜医师实行预切开技术进行插管；反复尝试均不能成功插管时，切勿操之过急，情况允许下，待乳头水肿消退后重复ERCP可能取得成功；如果相对无创的技术均不能实现顺利插管，可尝试有创的会合技术；当涉及到胃肠道重建的特殊患者时应灵活掌握多项技术，必要时寻求多学科合作解决问题。