癫痫患者认知障碍的影响因素分析与生活质量的研究进展

张咪，李亚军，宋成艳，王淙玉

（1. 西安医学院，陕西 西安；2. 西安医学院附属第一医院，陕西 西安）

0 引言

癫痫是神经系统常见的疾病之一，病因复杂多种，是由脑部神经元高度同步化异常放电所引起。其临床特征为反复性、短暂性、发作性和刻板性。癫痫在全世界患病率为0.4%-1%，我国癫痫患者总数约900万，发病率为0.4%-0.9%[1]。认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感、等一系列随意、心理和社会行为。认知功能是觉醒状态下人们对自己和周围环境的感知、理解、记忆及判断的能力。认知障碍表现为注意力、视觉空间能力、视觉空间结构能力、视觉运动协调能力、数字推理能力、词汇表达能力、抽象概括能力、计算判断能力、言语记忆、情景记忆、词语学习能力、抗干扰能力、言语命名功能以及精神运动速度等方面的损害[2]。癫痫的反复性发作、治愈率低下以及癫痫患者长期服用抗癫痫药物等因素，通常会导致患者明显的认知功能障碍，其中癫痫反复性发作对认知障碍的影响最为突出[3]。流行病学资料显示，癫痫患者认知障碍的患病率约为30%-40%，其中约20%-25%的患者认知功能显著受损[4]，出现轻度认知功能障碍，是影响癫痫患者生活质量的重要因素。生活质量这一概念最早于1949年引入医学研究领域，世界卫生组织将生活质量定义为个人对生活在特定的文化环境和价值体系中的自我状态的感知，是与她/他的目标、期望、标准、社会关系相关的[5]，它能够反映人们的健康水平，受到广泛学者关注。生活质量至少包括生理、心理和社会三大方面的内容[6]。近年的研究表明，癫痫作为一种神经内科常见的慢性疾病，对患者身心健康相关的生活质量产生显著影响，即便每年只发作一次癫痫，都会使患者生活质量下降。影响癫痫患者生活质量的因素包括起病年龄，病程长短，发病次数与类型，抗癫痫药物的影响（服药种类、血药浓度、药物的不良反应），癫痫发作导致的认识功能损害，社会心理因素等。各种因素的影响程度不尽相同，相互之间又有关联，同一患者往往受到多种因素的影响[7]。

1 认知障碍与癫痫患者生活质量的相关性

研究发现，癫痫患者的认知障碍主要表现在患者观察能力、理解与表达能力、抽象概括能力、结构的综合与抽象空间的能力的减退，同时导致患者精神神经运动速度减慢等方面[8]。大部分学者认为癫痫患者伴有认知功能障碍的原因包括癫痫疾病本身的作用（如癫痫的发作次数、发作类型以及每次发作时间长短等）、致痫病灶的部位、抗癫痫药物的影响、以及患者出现负面的社会心理等众多因素。尤其是抗癫痫药物的使用会导致患者身体出现营养成分失衡紊乱，引发维生素B12及叶酸的水平变化，影响了神经递质水平浓度改变，进而影响患者认知功能变化[9]。除此之外，大部分患者在癫痫发病后会出现不同程度的负面社会心理，如强烈的自卑感、消极悲观的心理情绪、焦虑、抑郁、社会隔离感，因此对社会的适应能力降低、主动性较正常人差，引起认知功能减低。上述因素都会使癫痫患者生活质量明显降低，患者担忧癫痫疾病的发作、担心药物的使用、情绪健康受到影响、生活满意度以及社会功能等方面均受到不同程度影响，患者的生活质量下降。

2 癫痫患者认知功能障碍概述

2.1调查发现，认知功能障碍是癫痫患者常见的伴随症状，相关文献报道[10]，30%-40%癫痫患者伴有不同程度的认知功能障碍，严重降低患者的生活质量，增加患者家庭及社会负担。有多方面因素会导致癫痫患者的认知障碍，包括癫痫疾病本身、受教育程度、该疾病的治疗方式和社会心理以及过多的家庭关注等方面。

2.2 影响认知障碍的因素

2.2.1 癫痫本身的影响

发病年龄对认知障碍的影响很大，癫痫发病年龄越小，患者出现的认知损害越早。Hermann等研究表明，儿童期发病的颞叶癫痫患者的脑白质容积较正常儿童明显减少，说明不同起病年龄对认知的影响程度不同，这可能与神经系统在不同年龄阶段对认知损害的敏感性及相应代偿功能不同有关[11,12]。痫样放电也是引起认知功能改变的一个因素，慢波睡眠中癫痫性电持续状态会损害病人的认知功能，有学者持有的观点是癫痫发作间期痫样放电导致患者短暂性认知损害[13]。但目前痫样放电对认知功能损害的相关机制尚不明确。癫痫发作时病灶部位也会影响认知功能，大脑皮层不同部位癫痫病灶引起不同类型的认知功能障碍。一般认为，额叶癫痫表现为计划与执行能力下降，枕叶癫痫主要表现为记忆力、注意力的下降，颞叶癫痫常导致记忆障碍，以近、远期记忆障碍为主[12]。发作类型、发作频率以及发作时间对癫痫患者的认知损害最为严重，发作次数越频繁、发作时持续时间越长，对认知功能影响约显著，甚至导致不可逆的损害。癫痫发作类型不同对于认知损害的程度不同。癫痫发作类型包括失神发作（小发作）、复杂部分性发作（精神运动型发作）、全面强直-阵挛发作（大发作）、单纯部分性发作以及植物神经性发作，同时包括其他类型的发作。其中，全面强直-阵挛发作对认知功能损害最为严重，其次是部分性发作。特发性癫痫综合征预后良好，但仍伴有不同程度的认知功能障碍[14]。

2.2.2 治疗因素的影响

药物对认知功能的影响最为明显。服用抗癫痫药物是控制癫痫发作的主要治疗措施，减少癫痫的发作频率从而改善认知功能，但药物本身在控制癫痫发作的同时，往往会使患者出现不同程度的认知障碍。第一代抗癫痫药（AEDs）包括苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平和苯二氮类，这几种药多年用于治疗癫痫，临床证实已出现了副作用，其中苯巴比妥对认知影响最为明显。苯妥英钠、卡马西平和丙戊酸钠对认知功能影响无显著差异。此外，Tonekaboni等人研究发现，停用苯巴比妥的癫痫患儿与继续服用者相比，前者总智商有所提高[15]，这表明长期服用苯妥英钠会降低癫痫患者的智商，对认知产生一定程度的损害。第二代新型抗癫痫药左乙拉西坦、氨己烯酸、拉莫三嗪对认知无明显影响。更有资料表明，拉莫三嗪能够改善儿童以及成年癫痫患者的认知功能。故我们认为，与传统的第一代抗癫痫药物相比较，新型的第二代抗癫痫药对认知的影响相对较轻。上述结论表明，我们临床上应该尽可能单药、小剂量、短时程使用抗癫痫药物，最大限度选用最小剂量控制癫痫发作且对认知功能损害最小的药物，达到最好的治疗效果，让癫痫病人身心受到最大益处。

2.2.3 社会心理因素

癫痫患者通常伴有负性情感，会出现焦虑、抑郁等心理上情感症状，目前癫痫与负性情绪共病的机制尚不明确[16]，但这种消极负面的情感症状能够影响患者的认知。长期反复的心理应激使得大脑高级功能受到影响，导致学习、记忆和行为能力下降，如果治疗方案仅仅是控制癫痫发作而忽略精神神经心理障碍的治疗，这可能对患者认知功能产生不利影响[17]。另一方面，癫痫患者心理负担过重和受到的社会歧视通常引起其人格改变和心理障碍，焦虑、抑郁、精神错乱及注意力缺陷为癫痫患者常见的心理疾病。与癫痫相关的各种心理疾病会造成患者认知功能障碍[18]。

3 癫痫患者生活质量概述

3.1 癫痫患者生活质量评定量表

通常我们用生活质量评定量表来评分，从而评定癫痫患者的生活质量。量表的种类较多，每一种量表都有其自身的优缺点。我国使用较多的是癫痫患者生活质量调查表（QO-LIE-31中文版）和癫痫患者生活质量量表-89。两者相比较，虽然癫痫患者生活质量量表-89内容更加全面，但适用于阅读能力较强的患者，且耗时较长，因此临床上更广泛使用癫痫患者生活质量调查表（QOLIE-31中文版）[7,19]。该量表共有31个问题，包含8个方面，即对发作的担忧、综合生活质量、情绪健康、精力/疲乏、认知功能、药物影响、社会功能和总体健康水平。其涉及的内容全面，信度、效度和敏感度较高，耗时少且使用方便，适用于我国成年癫痫患者生活质量的评价。

3.2 癫痫患者生活质量的影响因素

3.2.1 病程的长短

癫痫患者的生活质量在一定程度低于普通人群。目前认为，癫痫患者病程越长，其生活质量越低，原因包括疾病的严重程度、抗癫痫药物的选择及副作用、社会心理因素等。卢颖瑜等[20]对76例病程≥10年的继发性癫痫患者生活质量进行调查，该研究中QOLIE-31量表中得分最低的项目是对发作的担忧及药物影响，病程长者由于癫痫长期反复发作，患者对再次发作的担忧要更明显，加之现如今社会工作压力大，部分患者担心发作会对工作及收入产生影响，生活焦虑感、恐惧感加重；大部分患者对抗癫痫药物副作用了解甚少，且抗癫痫药物的长期服用对大脑功能有一定影响，这些因素均造成在量表中药物影响部分的低分。因此，针对病程长的患者，积极有效地控制癫痫发作是改善生活质量的重点。

3.2.2 发作频率和发病类型

相关文献报道，与癫痫患者生活质量相关性最明确的一个因素就是发作频率，并且发现在儿童癫痫患者中存在同样规律。研究发现，经过一段时间的药物治疗，虽然患者发作频率出现不同程度下降，但仅完全无发作患者生活质量较治疗前有显著提高，且明显高于仍有发作的话患者，当癫痫发作得到完全控制时，患者的生活质量可与常人无明显差别[21,22]。癫痫发作类型也在一定程度上影响患者的生活质量。其中全面强制-阵挛发作（大发作）对癫痫患者身体损害最严重，且治疗上经济花费相对较大。这类患者对发作的担忧、经济状况以及疾病转归情况的担忧远远高于其他类型的患者。复杂部分性发作的患者较全面强制阵挛发作的患者生活质量高。简单部分性发作和失神发作或阵挛发作一般对患者生活质量影响不大。

3.2.3 认知功能障碍

调查显示，大部分成年癫痫患者是儿时癫痫迁延所致。多因素可损害癫痫患儿的认知功能。目前研究证实基础病因、疾病发作、抗癫痫药物癫痫是影响癫痫患者儿时认知的主要因素[23]。尤其是病病发作，由于反复的癫痫发作，大脑缺氧、乳酸性酸中毒或兴奋性神经递质释放过多导致神经元发生永久性损害[24]。患者病程越长，认知功能损害越严重，生活质量也越低。由于幼年时期脑部发育尚未成熟，癫痫发作时神经元发生异常过度放电，同时伴有氧、葡萄糖、蛋白质等代谢异常，导致正在发育的神经元受损，引起患儿智能发育障碍，造成认知功能损伤[25]。王鹏等[26]研究结果表明，癫痫患者的QOLIE-31评分显著低于正常对照组，伴有认知功能障碍的癫痫患者QOLIE-31评分显著低于无认知功能障碍的癫痫患者。因此我们认为，癫痫患者认知功能降低能够使其生活质量下降。

4 结语

综上所述，癫痫是一种神经系统常见疾病，病因复杂，临床治疗效果不佳，治愈率低。癫痫患者往往伴有不同程度的认知功能障碍。其影响因素很多，起病年龄、发作频率和类型、AEDs以及社会心理因素等，均可导致癫痫患者认知功能的损害，严重影响患者的生活质量。临床上应重视癫痫患者的认知功能，通过早诊断、早治疗、正确合理使用抗癫痫药物、减少和避免癫痫发作，最大程度降低患者认知功能损害。临床医生做到定期随访，加强宣传癫痫相关知识，减少患者对疾病的担忧。与此同时，有效加强患者早期心理干预，避免产生负面精神心理疾病，从而提高癫痫患者的生活质量。