盆腔炎性疾病后遗症的中医研究进展

张璇，陈霞

（南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京）

0 引言

盆腔炎性疾病后遗症(sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID)又称慢性盆腔炎，是指女性生殖器官及周围结缔组织、盆腔腹膜所发生的慢性炎症，包括慢性子宫内膜炎、子宫肌炎、慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎及慢性盆腔结缔组织炎等疾病[1]，临床以腹部或腰骶部坠胀疼痛、带下量多、经期腹痛等为主要表现，对女性患者的正常工作、学习和生活质量造成严重的影响。近年来随着生活方式的改变，社会环境的变化，盆腔炎的发病率逐年升高，且渐趋低龄化，未婚女性及年轻女性盆腔炎发病率也逐渐上升[2]，严重危害女性健康，已然成为妇科领域研究的热点之一。现笔者将古代医家及现代医家对本病的研究概况分析如下。

1 祖国医学对盆腔炎性疾病后遗症的认识

1.1 祖国医学对本病病名的认识

传统中医并无盆腔炎之名, 根据其临床表现特征,可散见于“ 热入血室”、“带下病”、“ 妇人腹痛”、“癥瘕”、“不孕”等病中[3-5]。从上世纪80年代起，由卫生部组织编写中医妇科类教材时，先后使用了“盆腔疼痛证”、“妇人腹痛”、“慢性盆腔炎”、“盆腔炎性疾病后遗症”等病名，目前多采用中西医统一的病名-- “盆腔炎性疾病后遗症”[3，6-9]。

1.2 祖国医学对本病病因病机的认识

历代医家认为本病主要病机为“血瘀”[10]，血瘀导致气血运行不畅，“不通则痛”，引发妇人腹痛。《素问·调经论》云：“五脏之道，皆出于经隧，以行气血，气血不和，百病乃变化而生”，血瘀导致气血运行不畅，气血不和则诸病由此而生[11-12]。《妇人良方大全·妇人血气腹疼痛方论》记载“夫妇人小腹疼痛者，此由胞络之间夙有风冷，博于血气，停结小腹……故痛也”，指出本病是因为风冷与血气相博，导致气血运行不畅，瘀血内生，不通则痛引起妇人腹痛[13]。《金匾要略》云：“血不利则为水”,血行不利则瘀血形成[14]。故血瘀为基本病机，可因气滞、气虚、湿热、寒凝导致女性气血运行不畅，胞宫胞脉气血失调，从而导致“血瘀”的产生，引发妇人腹痛。

现代中医学者对本病病因病机的认识延续了古代医家的观点，总结出该病主要是各种病因导致气血运行不畅，冲任阻滞，胞脉失畅，不通则痛。在血瘀的基本病机基础上，伴随湿、热、寒、虚等病因，从而导致该病的发生发展[15-17]。李伟莉[18]认为本病的病因病机为湿热内阻，复感外邪内侵，合而为病，病久多虚、多瘀、多郁。徐燕、杜永红等[19]认为本病主要由“湿、热、瘀、虚”4种致病因素，损伤任带二脉而产生。国医大师张志远[20]认为本病的病因病机复杂，“寒、热、湿、瘀、虚”相互错杂，但指出“瘀血阻滞”是其核心病机。李娜等[21]认为盆腔炎性疾病后遗症是由“湿、热、瘀、寒、虚”引起的气机逆乱，感染邪毒所致冲任阻滞，胞脉失畅，“不通则痛”；及冲任虚衰，胞脉失养，“不荣则痛”。孟媛、李军[22]用“邪之所凑，其气必虚”理论，论盆腔炎性疾病后遗症的因证论治，言其病机为邪热余毒残留（邪先凑），与冲任之气血相搏结，耗伤气血（气续虚），虚实错杂乃本病实质。谈勇教授[23]认为本病病因病机早期以“湿、热、瘀”为主，迁延日久病机转为“寒、湿、瘀”，故“湿、瘀”为核心病机，证候虚实夹杂，本虚在脾肾两虚，标实在湿浊、血瘀。杨铮[24]认为本病多因“湿”“热”“瘀”三者互相搏结而致，发病又与女性自身存在的经孕产褥生理特点有关。朱南孙教授[25]认为，SPID迁延不愈，主要与湿热和血瘀关系密切。血瘀是其主要病理基础，血瘀与湿热两者之间互为因果，故出现了病情反复发作的湿瘀互结症状。欧阳惠卿[26]认为气滞血瘀是盆腔炎性疾病后遗症的基本病机，贯穿于疾病的全过程。目前中医学者普遍认同《中医妇科学》[9]的观点，认为本病病因较为复杂，可概括为湿、热、瘀、寒、虚5个方面，其中湿热是本病主要的致病因素，瘀血阻遏为本病的根本病机。

2 祖国医学对本病治疗的研究进展

近年来，中医药在防治本病方面取得了很大的进展，中医治疗盆腔炎性疾病后遗症具有明显的优势，治疗方法多样化多途径，疗效颇为显著。

2.1 中药内服法

2.1.1 辨证施治

辨证施治是中医认识和治疗疾病的基本原则，由谈勇等主编的全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中医妇科学》中将本病分为气滞血瘀、湿热瘀结、寒湿瘀滞、气虚血瘀、肾虚血瘀五个证型。其中，气滞血瘀证选用膈下逐瘀汤加减；湿热瘀结证选用银甲丸加减。寒湿瘀滞证选用少腹逐瘀汤合桂枝茯苓丸加减；气虚血瘀证选用理冲汤合失笑散加减；肾虚血瘀证选用温胞饮合失笑散加减[9]。

2.1.2 专方治疗

众多医家在多年临床实践中总结了诸多专方验方。李伟莉[18]认为，湿热瘀结是SPID基本病机，以清热利湿、活血祛瘀为主，创立二黄牡丹汤(黄芩、 大黄、牡丹皮、丹参、红藤、败酱草、炒白芍、延胡索、当归各10 g，蒲公英15 g，薏苡仁20 g，甘草6 g)，并将此贯穿于治疗SPID的全过程，根据病情加减化裁，兼顾标本缓急，起到显著的临床效果。高月平[27]提出盆腔炎性疾病后遗症的主要病机为肾虚血瘀，尤以肾阳虚者居多，其自拟温阳化瘀汤，益气温阳、化瘀止痛，标本兼顾，攻补兼施，疗效显著。左玲、张静、胡国华等人[28]应用朱氏盆炎汤治疗湿热瘀结型盆腔炎性疾病患者，将112 例患者随机分为两组，治疗组给予朱氏盆炎汤颗粒剂(组成：蒲公英、红藤、紫花地丁、刘寄奴、延胡索、续断)治疗，对照组给予妇科千金胶囊治疗，结果显示治疗组有效率为71.7%，明显高于对照组的40.4% 。

2.1.3 中成药治疗

近年来应用中成药治疗盆腔炎性疾病后遗症已取得显著成效，通过中医辨证施治原则选药可得到良好的临床疗效。王梅、李惠等人[29-30]对中成药治疗盆腔炎性疾病后遗症临床应用指南进行文献检索、问卷调查及循证研究，得到31种治疗盆腔炎性疾病后遗症的中成药，通过定量和定性系统评价发现中成药单用或者中成药联合抗生素的临床疗效均优于抗生素组，且不良反应发生率少。其中治疗湿热瘀结证的有18种，治疗气滞血瘀证的有4种，治疗寒湿瘀滞证的有2种，治疗气虚血瘀证的有2种，治疗肾虚血瘀证的有2种，可用于各证型的外用中成药有3种；专家问卷调查结果中强烈推荐的中成药有5种，弱推荐的有14种，不推荐的有12种；系统评价证据评级中获得中级证据的有7种中成药，低级证据的有14种，极低级证据的有10种，成功制定了中成药治疗盆腔炎性疾病后遗症临床应用指南初稿。胡荣静、周双双、魏绍斌[31]也对中成药治疗盆腔炎性疾病后遗症进行了较为全面的总结：湿热瘀结证治宜清热利湿、化瘀止痛，常用妇炎康复片（胶囊）、妇康口服液、康妇炎胶囊，妇炎舒胶囊等，因临床上此证型最为常见，针对该证型的中成药数量也较多，如妇炎康片(软胶囊)、金刚藤胶囊、盆炎净胶囊(片)、金鸡胶囊、妇炎净胶囊、妇炎泰颗粒、胜红清热胶囊、康妇灵胶囊(片)、蒲苓盆炎康颗粒、金英胶囊、宫炎平分散片(胶囊、滴丸)、宫炎康颗粒等，可酌情选用；寒湿凝滞证治宜散寒除湿、祛瘀止痛，常用桂枝茯苓胶囊（丸、片）、少腹逐瘀颗粒（丸）等；气虚血瘀证治宜益气健脾、活血化瘀，常用丹黄祛瘀片（胶囊）、止痛化胶囊（片）等；气滞血瘀证治宜活血化瘀、理气止痛，常用金鸡化瘀颗粒、妇可靖胶囊等；肾虚血瘀证治宜补肾益气、活血止痛，常用妇宝颗粒（胶囊）等。

2.2 中医外治法

清·吴师机所著《里渝骄文》中指出：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳”[32]。外治法能够使药效直接作用于病变局部，缓解临床症状，减轻患者痛苦。目前临床常采用的中医外治法有：中药灌肠、中药外敷、针灸推拿、中药离子透入及物理疗法等[33-34]。

2.2.1 中药保留灌肠

中药灌肠疗法起源于汉·张仲景《伤寒论》中记载采用猪胆汁灌肠治疗便秘。中药灌肠法根据盆腔炎性疾病后遗症辨证论治，将中药汤剂注入肠内，使药液直接与病变部位相接触，从而达到治疗疾病的作用。中药灌肠法具有其他治疗方法不能替代的优势，药物经直肠吸收，相比口服药物吸收较快，还可减少胃肠道的刺激，且避免了肝首过消除效应。盛磊磊[35]对湿热瘀结型盆腔炎性疾病患者采用中药灌肠进行治疗，将湿热瘀结型盆腔炎病后遗症病患96例，随机分成两组，治疗组用中药灌肠疗法（复方红藤煎，药物组成：红藤15g，黄柏10g，薏苡仁15g，金银花10g，连翘10g，椿根皮15g，延胡索10g，炽壳10g，莪术10g，赤芍10g，炒白术10g，炒白芍10g）,而对照组采用相同药物进行口服，结果显示治疗组中患者总有效率达到93.8%，与对照组相比而言对于临床症状中的改善效果明显较优于对照组。

2.2.2 中药外敷

中药外敷疗法包括中药药包热敷及中药穴位贴敷，将中药热敷于下腹部、腰骶部，或辨证选用中药，研末或制成丸剂，贴敷于三阴交、气海、神阙、关元等穴位，使药物直接经皮肤渗透到患处，药力由皮毛直达腠理，循经络传达至脏腑，从而起到治疗疾病的作用[36-37]。金香莲[38]将44例气滞血瘀型盆腔炎性疾病后遗症患者根据不同治疗方案分为治疗组和对照组，治疗组采用中医外治法穴位贴敷配合中药口服的联合治疗方法,以及对照组仅仅单纯口服中药疗法,结果证明穴位贴敷作为中医特色外治法,配合中药汤剂口服的联合疗法治疗效果明显优于单纯中药疗法。

2.2.3 针灸推拿

针灸推拿疗法作为祖国医学的特色治疗方法，利用“经络所过，主治所及”的理论依据，作用于人体经络腧穴，具有活血化瘀，行气通络止痛的作用,通过经络穴位刺激盆腔，使盆腔气血调达，达到治疗疾病的作用。刘需需[39]通过观察腹针结合中药保留灌肠治疗60例寒湿凝滞型盆腔炎性疾病后遗症患者，采用随机分组对照试验方法，治疗组予腹针结合中药保留灌肠，对照组予中药保留灌肠，治疗组总有效率76.7%,对照组总有效率50.0%,治疗组临床总疗效优于对照组。

2.2.4 中药离子导入

中药离子导入疗法辨证选用中药浓煎后通过中药离子光电导入仪经皮肤、黏膜导入盆腔内，使药物通过局部皮肤直接渗透和吸收，在盆腔病灶局部发挥药效。周佳佳[40]等人通过查阅近十年的相关文献，对中药离子导入法治疗盆腔炎性疾病后遗症的临床效果进行综述分析，认为中药离子导入法有方便、经济、安全、有效等优势，具有良好的发展前景。

2.2.5 物理疗法

盆腔炎性疾病后遗症的物理疗法多种多样，包括盆腔炎治疗仪及微波、超声电、激光治疗仪等。

2.3 中医联合疗法

中医联合疗法是指通过辨证论治将中药内服、中药灌肠、中药外敷、针灸推拿、中药离子导入及物理疗法等多种方法结合，达到治疗盆腔炎性疾病后遗症的作用，该方法是目前中医治疗盆腔炎的主要治疗模式之一，有效结合了各种治疗方法的优势，提高了临床治愈率，缩短了疾病治疗周期，减轻了患者痛苦。顾灵等[41]采用中医三联疗法治疗气滞血瘀型盆腔炎性疾病后遗症患者，将60例患者随机分成两组，治疗组予①中药自拟经验方口服（组成：川芎、制香附、当归、炒赤芍、牡丹皮、丹参、川断、黄芪、山药、炒白芍各10g，桂枝、生甘草各5g，红藤15g，生米仁30g）②中药外敷方（组成：炙乳香、炙没 药、红花、当归、红藤、生黄芪各30g，制附片 20g，白芷、花椒各50g，炙水蛭、制川乌、制草乌、干姜各10g）③中药保留灌肠（组成：桂枝10g，炒赤 芍、燀桃仁、牡丹皮、茯苓、红藤、败酱草、生米仁各30g，蒲公英15g）对照组予膈下逐瘀汤口服（组成：当归、川芎、炒赤芍、桃仁、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、牡丹皮、乌药、制香附各10g，甘草5g），结果显示治疗组总有效率 86.67%，远远优于对照组总有效率70.00%。

2.4 心理疗法

SPID患者可出现反复发作的慢性盆腔疼痛、粘连性疾病、不孕、异位妊娠等严重情况，大大加重了患者的心理负担，同时该病病程长、难治愈、花费高的特点也会对患者的心理产生消极影响，有的甚至导致焦虑、抑郁等情感障碍性疾病的发生，严重影响患者的身心健康及生活质量。据统计，临床中盆腔炎性疾病后遗症患者出现心理障碍的几率超过了40%,且呈上升趋势[42]。故对SPID患者进行心理疏导，加强SPID基本常识的科普教育，使患者对SPID有基本了解，解除紧张情绪，树立战胜SPID的信心,对于帮助患者缓解临床症状，提高治疗效率具有重要意义。

3 总结

中医辨证论治盆腔炎性疾病后遗症优势显著，治疗方法亦层出不穷，与时俱进，然在证候认识、疗效评价等方面的认识大多局限于古代文献和临床经验，缺乏统一的标准，因此今后需要更进一步的研究学习，将临床研究与实验研究紧密结合，运用现代方法和手段对传统中药进行开发和利用，建立中医药治疗盆腔炎性疾病后遗症的标准化体系，以期更好地指导临床。