针药结合治疗便秘临床效应分析

马 晨，高海宁，李雷勇，支博远，毛凯荣，田岳凤，熊罗节，方 慧

（1.山西中医药大学，山西 晋中030619；2.太原市第二人民医院，山西 太原030002；3.山西医科大学第二医院，山西 太原030001）

针与药是中医基础理论体系之下的不同治疗方式，药物与针灸作用于人体的方式和途径不同，药物被服用后进入人体循环，通过药物的气味属性基于“寒者热之、热者寒之、虚则补之、实则泻之”等治疗原则来达到祛邪、扶正、调和气血、调理脏腑等治疗效果。现代医学可解释为药物中的有效成分作用于不同的器官靶点，影响血药浓度以及参与机体代谢等，从而产生不同的治疗作用。而针灸则是基于经络系统从人体外部针刺或者艾灸特定部位，通过经络与脏腑、气血的联系，达到沟通表里、通达气血的作用。便秘为脾胃科以及中医肛肠科的常见疾病。便秘患者长期排便不畅，不仅影响肠道及肛门的功能，增加了其他相关疾病的发病概率，如肠道肿瘤等，还容易导致患者情绪焦躁或抑郁，在很大程度上影响患者的生活质量。

1 中医学对便秘的认识

关于便秘的最早记载，《素问·厥论》中便有“太阴之厥”而致“后不利”之论述。由于太阴经脉经气逆乱，脾失传输，胃气不降，则腹满胀，大便秘结。之后历代医家均对其有提及和研究。《伤寒论》中所述：“太阳阳明，脾约是也……少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”医家记载描述便秘多属于“后不利”“大便难”“脾约”等范畴。中医学中的便秘，不仅指大便质地干结、排出困难，还包括排便周期延长以及虽有便意、大便排出不畅［1］。现代医学认为便秘的发病机制较为复杂，但目前尚未有清晰准确的认识，临床中主要是根据患者的症状进行诊断［2］。中医学认为，大肠的传导功能失常与便秘的发生存在着十分密切的联系，而寒热外感，饮食、情志失调以及诸多脏腑功能失调均可使大肠失司，糟粕内停于胃肠，从而形成便秘。根据不同病因，便秘的证型主要包括虚秘的气虚秘、阳虚秘、阴虚秘、血虚秘和实秘的热秘、冷秘及气秘［1］。

2 针药结合治疗便秘的效应分析

便秘的发生与脏腑功能的失常密切相关，其主要病位在大肠，可涉及肺、脾、胃、肝、肾等多个脏腑。从不同角度出发，诊治思路也各有所异。分析近些年针药结合治疗便秘的临床研究，诊治思路大致分为两种：其一是以脏腑论治，如以脾胃与大肠论治，或以脾与肾论治，亦或以肝与脾论治等，其二是以整体论治，不拘于具体脏腑。

2.1 以脏腑论治

2.1.1 脾胃及大肠 大肠传导功能的正常发挥有赖于脾胃之气充足，脾胃运化有力、有序，则大肠传导通畅。就气虚秘而言，脾胃气虚运化失常，推动无力而致大肠传导失司，当治以健脾和胃、补气通便，选用黄芪、白术等药物为主以益气补脾，与补而能行的当归、何首乌、白芍、酒苁蓉等药物配伍合用可增强补虚之力。针灸取气海、关元、足三里、百会等穴补虚固本培元，加刺大肠募穴天枢及大肠下合穴上巨虚共通大肠之腑气，以促使运化传导功能的恢复［3］。实热秘的产生为热结肠胃，大肠失司，脾运失常，热伤阴液以致肠燥而大便干结，治以润肠泄热通便，兼以益气滋阴生津，可选用麻子仁丸加减，其中麻子仁和郁李仁质润多脂，又可育脾胃之阴，杏仁上肃肺气、下润大肠，生地黄、玄参滋阴清热润下，白术益气补脾以恢复脾胃升降，枳实、厚朴行气导滞，全方泻下以缓以润，意在泄热通便而不伤正。针刺选天枢、中脘、大肠俞以补虚通便，大横、足三里分属脾胃经，刺其可健脾胃、助运化、通腑气［4］。针药配合使得脾胃健利，气血充足，推动有力，肠腑通畅，则大便自下。

2.1.2 脾、肾论治 脾肾阳气虚衰，阴寒凝结于内，积滞不行致排便不畅，导致阳虚秘的产生，治其当以补气健脾、温阳益肾，选用肉苁蓉、黄芪等药物补虚温阳，肉苁蓉甘咸质润，入肾与大肠经，温补肾阳的同时又兼润肠通便，黄芪善入脾胃以健脾补中。针刺选取气海、关元、足三里、上巨虚以及三阴交、支沟、天枢等穴。气海、关元、足三里均为补气补虚要穴，尤其关元可补肾之虚损元气，三阴交穴取自足太阴脾经，是足三阴经的气血交会处，刺其既可补后天之本又可促使气血化生。支沟、天枢调理三焦、肠腑以通便。针药结合，温通并用，加强了温中补气、温煦脾肾、润肠通便的作用，使得机体阳气充足，阴寒自消，排便顺畅［5］。

2.1.3 肝、脾论治 肝的疏泄作用与脾的运化功能相互为用，肝气不舒或脾气不足均可致气机郁滞，致肝脾同病，腑气不通，使大便秘结。治当疏肝理脾、通利腑气，选用逍遥散合四磨汤加减，其中柴胡、白芍主入肝经，合用疏肝调气又柔肝养阴，枳壳、乌药、槟榔行气除满，配以肝经荥穴行间可增强疏肝解郁之作用；白术、太子参、炙甘草益气健脾，配以足三里、气海、脾俞等穴针刺共实脾土，针药合用兼顾肝脾，亦有“培土抑木”之意，再加大肠俞、天枢、上巨虚共用以“合治内腑”。针药内外共同作用，调和肝脾，补本虚泻标实以通利大便［6］。

2.2 以整体论治

人体是一个有机的整体，脏腑之间关系密切，协调作用，相互影响。便秘涉及的脏腑颇多，从整体角度选取基本处方，再加以辨证的治疗则更具有针对性。

2.2.1 慢传输便秘 各脏腑的功能失常均可导致慢传输便秘的发生，故治当兼顾各脏腑，药物选用胃痛消痞方加减为主方，取期门、膻中、太冲、气海、关元、左腹结、支沟为主穴，既可疏肝健脾益肾，又可补肺通腑润肠。根据辨证，若为肝郁化火，方中加夏枯草、栀子，此二味苦寒，且夏枯草主入肝经，长于泻肝火；火易伤津，加生石膏甘寒可生津润燥，再配以肝经荥穴行间、大肠经原穴合谷、合穴曲池，针药合用共同增强清肝之力，以解肝郁泻肝热。若久郁致瘀，须加桃仁、酒大黄配以三阴交、血海以及“血会”膈俞以活血化瘀。若疾病日久，病程绵长，土不生金，则会出现肺气不足，方中加入黄芪、沙参，二者均入肺经，长于补益肺气；桔梗、杏仁宣降相配以理肺通腑。虚证宜灸，取背俞穴之肺俞和大肠俞，肺与大肠相表里，灸其以补肺气利腑气。若久病累肾致肾气亏损则加黑附子、干姜、黄精、天冬，此四味均入肾经，黑附子及干姜性辛热，可快速补火助阳，黄精、天冬补气养阴，生津润燥。配以艾灸太溪、肾俞和命门穴培补阴阳、大补元气。若为久虚气陷，方中加入人参、黄芪补中益气，升麻、柴胡辛散，善引脾胃清阳之气上升，取穴加灸百会、天枢以补气升阳［7］。如此，辨证施治可以更有针对性的结合和发挥针、药二者的作用，有助于通利大便，缩短病程。

2.2.2 老年性便秘 老年人素体多虚，便秘多为虚证或虚中夹实之证［8］，尤需注意通利泻下之力不可过强，以免伤正。药物可选用枳术丸，针刺取穴以天枢、关元、支沟以及上巨虚等便秘要穴为主组成基础处方。枳术丸中白术用量较大，侧重于补，有研究指出，大剂量白术不仅有益气健脾之功，还有通利之效；再配以枳实，寓消于补以健脾消滞。而针刺侧重于疏通，泻下的同时以关元回补元气，补泻兼施以行气通便［9］。在此基础之上，可随症加减，气虚则大肠传导无力、糟粕内停，加用补中益气汤搭配神阙（灸）、气海、足三里等穴，内外共同催动气血化生，使得推动有力，大便得下；阳气虚衰、阴寒内结于肠腑，加用济川煎搭配神阙（灸）、肾俞、命门等穴温补阳气，阴寒消散则排便通畅；阴虚生热、耗伤津液致肠失濡润，大便干结，加用六味地黄汤搭配三阴交、太溪、照海等穴滋阴清热，生津润燥而通便；气机郁滞、腑气不通，加用六磨汤搭配中脘、下脘、合谷、太冲等穴行气导滞以通利大便；肠腑燥热，津液不足，加用麻子仁汤搭配中脘、腹结、曲池、梁丘等穴泻热导滞以润肠通便。此方案中，方药与针灸在治疗上不仅起到协同互助的作用，更加体现出优势互补的作用，使得机体脏腑、经络、气血、津液得以兼顾［10］。

3 讨论

基于整体观念和治病求本的理念，同时经过各代医家的不断探索，使得中医学在便秘的治疗方面有着较好的疗效［11］。关于便秘的临床研究中，针药结合的治疗方式逐步受到重视，经临床研究试验证实针药结合治疗便秘的总有效率均高于单用中药或者单用针灸治疗，主要体现出针刺与药物结合具有明显的协同相须、互补增效作用，对便秘患者有良好的治疗效果［12-15］。现代学者研究发现中药的作用全面而持久，能够有效增强胃肠动力，改善胃肠运动［16］，但取效相对较慢，而且某些药物有不良反应；而针灸作用迅速、效果明显，且无副作用，但不够持久。当针药共同作用时，针灸外治，其作用由表入里，影响机体对于药物的吸收、分布、代谢以及对药物的敏感性等方面，使得药物作用得到充分的发挥［17］；而方药内服，作用由内达表，又可引导、加速并增强针灸的效应。在临床相关研究中，研究者大多选取某一较为广泛类型，如老年性功能性便秘之类作为研究对象，在给予方药与针灸处方时，常拟定一个方一组穴来搭配治疗。此外，也有一些临床研究，研究者根据辨证分型针对性地搭配不同方药与穴位组合以对“证”治疗。综合来看，统一处方的研究相对较多，针药辨证对应处方的研究则相对较少。由于便秘的准确辨证分型尚无明确且统一的标准，在临床治疗中，这可能是辨证施治的难点之一。辨证论治既是中医学的特色，又是中医学的核心，对于疾病的诊断、治疗及指导用药均有着重要意义，并且是一种解决疾病主要矛盾的手段［18］。方药与针灸均是中医学理论体系之下的传统治疗方式，而所谓的“针药结合”，不是两种治疗方式简单机械的叠加［18］，“针”与“药”相互配合、相互呼应，既可相辅相成，又可优势互补。近些年针药结合治疗便秘的研究有很大进展，但在辨证施治方面以及针药处方对应性方面尚有欠缺，针药对症治疗是否较统一处方有优势及优势程度也还需临床进一步探究，以便于更好地指导临床，为便秘患者寻求有效、快速、痛苦小的治疗方式。此外，除了必要的治疗，调理平素的起居、饮食、情绪以及养成良好的生活和排便习惯［19］，也是防治便秘的重要方面。