任顺平针药联合从“郁”论治胆汁反流性胃炎伴肠上皮化生经验

郭 杰，戚宇琪，任顺平

（1.山西中医药大学，山西 晋中030619；2.山西省中医药研究院，山西 太原030012；3.山西中医药大学附属医院，山西 太原030024）

胆汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）是指在幽门功能失衡情况下出现的胆汁上逆而损伤胃黏膜的病变，该病常伴有肠上皮化生（intestinal metaplasia，IM），对于BRG伴IM，西医治疗方法局限且常出现药物不应答等［1］，对患者的生活质量产生了极大的影响。中医学无该病名的记载，根据其临床特征可归属于“嘈杂”“呕吐”“反酸”“胃脘痛”等范畴，中医学认为其病机以脾虚湿热为主［2］。导师任顺平主任医师在其30年临证中发现，该病的病机离不开“郁”，以此着手，运用中药通降解郁化瘀法，并联合乾坤针法开郁通瘀，通降胃胆肝而控制反流，发挥传统中医针药联合的优势，以达到缓解临床症状，逆转肠化生和预防胆汁反流性胃炎复发的目的。临床使用本法短期缓解症状效果明显，远期随访症状鲜有反复，复查胃镜可逆转肠化生。

1 以“郁”为基本病机

郁证乃《黄帝内经》“胜、复、郁、发”四证之一。丹溪先生根据“郁”之特点将其分为“气郁”“血郁”“湿郁”“痰郁”“火郁”“食郁”六种［3］，明代医家张介宾将情志疾病与郁证相结合并提出了“怒、思、忧”的郁证致病特点。中医学认为郁证病位在肝、脾、肾，与肝脏的关系尤为密切，这与现代医学对郁证的理解不谋而合［4-6］。

导师任顺平认为BRG以肝经郁热、胆汁上溢为基本病机。通过多年临床观察发现，胆汁反流伴IM患者在疾病初期即出现“晨起口苦”等郁证表现。《灵枢经·四时气》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”《素问·痿论》有“肝气热，则胆泄口苦。”口苦是BRG初期的重要特征，乃肝郁化火所致；其次，BRG伴IM发展中期的又一重要特征“嘈杂”亦可由肝郁化火所致。《景岳全书·嘈杂》云：“嘈杂一证，或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作痛。”临证亦有体会，患者来诊常诉其胃脘部嘈杂，然详问其症状常有易饥饿，胸中懊恼，莫可名状之感，经胃镜检查常患有BRG。至于嘈杂原因，《证治准绳》曰：“嘈杂如饥状，每求食自救，苟得少食则嘈杂亦少止，止而复作，盖土虚不禁木所摇，故治法必当伐木。”导师任顺平主任谓嘈杂亦多由肝郁乘脾所致，郁久便可出现胆汁的上溢，侵犯胃黏膜进而出现BRG伴IM。导师任顺平认为诸郁致病，久病必瘀［7］。诸郁之间存在因果关系，且日久均可导致BRG伴IM，正如《医学正传·郁证》中云：“夫所谓六郁者，气、湿、热、痰、血、食六者是也。或七情之抑遏，或寒热之交侵，故为九气怫郁之候。”导师言其病机主要是气机不利，气机郁滞而湿不得化，湿郁日久而化热，热煎熬津液凝炼成痰，痰阻血脉则瘀血渐生，最后郁阻湿滞则食不得化，口苦、嘈杂接踵而至，BRG等胃脘疾病乃生［8］。另外，导师认为郁证与BRG伴IM具有生理上的关联性。Oddi括约肌可以控制胆囊对胆汁的储藏以及排泄［9］，正常生理情况下胆汁通过胆囊收缩素作用于Oddi括约肌，帮助调节胆汁在胆囊内储存和释放，促进人体实现化学消化的过程。随着胆汁的不断反流，胃黏膜细胞为了适应有胆汁存在的环境，慢慢地被肠形上皮细胞所取代，形成BRG伴IM。导师认为郁证的本质正是影响了Oddi括约肌的收缩和舒张，直接导致了胆胃、肝胆疾病的发生，BRG发生亦与此有关，这与中医病机中郁证产生，进而气机阻滞，并呕苦胆汁等症状不谋而合。Guinane M等［10］发现“精神处于更高焦虑状态，对于Oddi括约肌的限制越大”，这一观点可以佐证“郁证”的生理表达。

由此可见，郁证贯穿BRG伴IM的全过程。研究发现近年来郁证患者颇多，在治疗方面必须抓住病“郁”的根本，从郁论治，随症加减，方能事半功倍。

2 以“瘀”为病情进展因素

郁者致病，《内经》早有详述。《素问·六元正纪大论》云：“天地有五运之郁，人身有五脏之应，郁则结聚不行，乃致当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。”郁“结聚”气机，使上下不得通行，左右不得回环，气机不利，百病由生，此与黄元御“一气周流，龙虎回环”理论相一致。郁证所致之病乃气机作祟，气机升降失常引起临床诸多症状，而气机郁滞常会导致瘀血产生，正如《临证指南医案》云：“初为气结在经，久则血伤入络”，叶桂早有“久病必瘀”之论。郁者从瘀，不仅表现于症状，更表现在病理方面，导师认为肠化生的机制为微循环障碍和局部血管营养缺失，其本质是因郁而“瘀”，即气机郁滞导致血管瘀阻，日久更有化毒的倾向，只有从源头上化瘀，使瘀血无以生成，才可达解郁化瘀之意。

3 针药联合治疗BRG

3.1 乾坤针法开郁通瘀

乾坤针法乃山西已故名老中医李济春教授所创，在家传基础上结合临床经验总结而成。其取穴原则为乾坤双穴，即阴阳、上下、左右配伍取穴；其行针手法独树一帜，多在乾坤双穴进针得气后，双手拇指和食指同时按住两穴的针柄，将丹田之气运于针柄，屏息调气，左右手相互对应捻转，其手法如杨继洲《针灸大成》记载的“手如搏虎，势如擒龙”，以求经气推动，获得强大针感；该针法行针时间多为5～10 min，有利于患者得气，但多以患者耐受为度。

本法原为治疗中风之针法，导师将其用于脾胃病，收效颇丰。临证常针刺双侧足三里、中脘、内关、阳陵泉等穴位“以气推气，以静求动”，通过特殊的选穴和行针手法，而使局部获得强大的气感以推动血液运行，开郁滞以降反流，通瘀血以逆肠化。根据国内外研究发现，针刺脾胃穴，通过疏通胃部经络，增加胃蠕动及将胃排空提前；刺激肝胆穴，可使胆囊收缩加强，胆道括约肌松弛，胆汁排泄正常；刺足三里，疏理脾胃、调中气、消滞化湿、强健体质，增强胃张力，降低肠张力，使胆汁还行于常道［11-14］。另外，还能双向调节交感和迷走神经，激动交感神经可维持胆囊的张力，而激动迷走神经则使胆囊收缩，二者共同调节胆囊和Oddi括约肌的舒缩活动，以促进胆汁分泌。

3.2 中药通降解郁化瘀

据《内经》相关理论，导师认为胆汁反流性胃炎其病位主在胆胃，邪郁在胆，逆在胃，与肝有关，其治法贵在通降，“六腑以通为用，以降为顺”一直以来都是胆、胃系疾病治疗的根本，正如《类证治裁·内景综要》云“六腑传化不藏，实而不能满，故以通为补焉”。《临证指南医案·脾胃》亦云：“脏宜藏，腑宜通，脏腑之用各殊也。”这也是从“郁”论治BRG伴IM的关键。导师学习脾胃大家董建华老先生的学术精华，认为其通降学说中的辛开苦降法治疗BRG伴IM疗效显著，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。此胆、胃之病，需达之、夺之，此病用半夏泻心汤加减最为至要。半夏泻心汤治疗BRG的研究比比皆是，其临证也往往卓有成效［15-16］。该方出自仲景《伤寒杂病论》，黄煌教授善用体质学说指导临床，他认为胃肠功能低下、胃黏膜受损是该方主治之一，而患者往往兼有湿热中阻的表现，比如舌苔黄腻，唇舌红等症状，该方中的黄连、黄芩恰恰体现了“夺之”［17-18］。此外，临床研究发现胆汁反流患者多有精神症状，特别是睡眠障碍，半夏泻心汤的作用在于调畅三焦气机，从中焦拨动枢机，使升降出入恢复如常，郁结开则气机利，这正是体现了“达之”的思想。导师在半夏泻心汤的基础上加入活血化瘀的丹参、莪术、水蛭等及白花蛇舌草和半枝莲清解郁、瘀日久所致的热毒，从“郁者瘀也”的病机出发，活血解毒化瘀除郁，使肠黏膜恢复，是在通降理论的指导下使胆汁不复反流，从根本上治疗疾病。

3 典型病例

曹某，女，49岁。自诉脘腹胀满疼痛不适10余年，加重半月余，晨起时有口苦，平素偶有恶心呕吐，泛酸，胃灼热，口苦黏腻，胃纳欠佳，便溏欠成形，舌稍红，苔薄黄腻，脉弦细。平素工作压力大，情绪不佳，心神不宁，寝不安席，伴有月经延期，否认妊娠，平时经前有乳房胀痛。2018年11月9日于我院行胃镜检查，镜下诊断：慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流。病理报告：乳头状增生，胃小凹延长，深达黏膜肌层，并有腺体中度萎缩和伴有中度肠上皮化生，慢性炎细胞呈点状、片状散在于固有膜层。13C呼气试验：幽门螺旋杆菌（Hp）阴性。辨证属寒热错杂、肝郁脾虚、湿热血瘀证，处方：姜半夏9 g，黄连6 g，黄芩9 g，党参12g，干姜3 g，炙甘草9 g，大枣4枚，丹参20 g，莪术6 g，水蛭3 g，白术20 g，枳实9 g，海螵蛸20 g，合欢皮20 g，佛手6 g，醋香附10 g。7剂，水煎服；针灸处方：取上脘、中脘及双侧足三里、内关、天枢、大横等穴，针刺得气后运用乾坤针法并留针30 min，间隔10 min行针1次。二诊：胃脘痛症状缓解，仍觉情绪不佳，失眠多梦，上方加生龙骨、牡蛎各20 g，郁金10 g，继服7剂；针灸法同前。三诊：已不觉疼痛，睡眠也有所好转，上方去水蛭，加酸枣仁20 g，继服7剂；针灸法同前。上方加减后连服6个月，针刺6周后停止，期间患者无病情的反复，疼痛消失，自述情绪放松，纳食香，睡眠佳。2019年5月28日于本院复查胃镜，镜下未见黄绿色黏液糊，提示胆汁反流消失，病理回报萎缩及肠上皮化生未见。

按语：该患者为中年女性，间断发作性的胃脘痛病程长达10余年，经胃镜检查和病理报告西医诊断为BRG伴IM。在排除了Hp胃炎后，中医治疗该患者更为妥当。通过四诊合参可知，该患者因长期工作压力大、情绪不佳致肝郁日久、气机郁滞，体内湿气亦不得化，湿阻日久为热，湿热中阻，肝气挟胆气上逆于口则口苦，胆汁上溢则有泛酸、胃灼热感。中焦气机阻滞，升降失常，可见偶有恶心、呕吐，脉细；脾失健运，痰湿内生，湿性黏滞，大便常常不成形；口黏腻，舌脉皆是肝气郁滞，湿热中阻之象。因此，拟方半夏泻心汤加减，其中，姜半夏为君，降逆且止呕而消痞，突出了通降的思想，少许干姜温中州而除痞；黄连、黄芩为臣药，清中焦之湿热；党参、炙甘草、大枣补益中焦；丹参、莪术、水蛭化郁滞之瘀血，理血而止疼痛；合欢皮、远志解郁安神；香附为气中之血药，善于调气理气而止疼痛，更兼理血之效；枳术丸则是通降的关键一环，在配合辛开苦降的基础上，增强脾胃运转。全方共奏苦辛通降、解郁和中、化瘀行滞之效。

4 体会

BRG发生IM的机制尚不明确，西医目前认为主要原因是Hp感染及胆汁反流。我国目前Hp感染率为56%［19］，但临床上很多BRG患者没有Hp感染，而病理可见合并IM。导师认为，如果发现BRG伴IM患者确有Hp感染，使用美国胃肠病学院发布的关于Hp指南上建议的四联疗法根除治疗［20］。在此前提下，对于BRG合并IM的患者使用针药联合治疗尤为得当。导师谓没有感染Hp的患者，胆汁反流是引起其肠化生的重点，而在治疗胆汁反流方面，通降解郁化瘀为根本大法。使用通降理论指导下的辛开苦降法解郁而调痞，并控制反流的发生，治疗和预防同时着手，从“源头”上解除BRG患者的症状，同时化瘀生新，使逆转IM成为可能。