围术期癌症恶病质的评估及营养干预策略

曹伟新

(上海交通大学医学院附属瑞金医院 ，上海 200025)

恶病质在癌症病人中并不少见，但相当一部分病人未获得及时识别和有效干预。对于外科癌症病人而言，无论是医师还是病人及其家属，出于各自的立场和认知，都急于手术治疗而可能忽略病人的营养诊治或延迟干预，这种现象国内、外都有所见。为改变这一现象，国内、外临床和营养学专家一直呼吁，对临床医护等人员通过各类培训填补匮乏的营养知识，更新传统观念。本文旨在促进对外科癌症相关恶病质病人围术期营养干预的重视和管理，在实践中探索切实可行且有效的干预和管理策略，使病人获益。

癌症相关恶病质影响手术病人的临床结局

癌症病人营养不良的风险远高于非癌症病人。在实体瘤病人中，根据肿瘤类型的不同，癌症相关恶病质的患病率为25%～80%；15%～50%存在肌肉衰减症（肌少症），是影响癌症病人预后的一个消极因素。约20%的癌症病人死亡归因于营养不良，而非恶性肿瘤本身。30%～50%癌症病人的死因之一为恶病质[1-3]。

癌症相关恶病质多见于易影响食物摄入、消化和吸收的头颈部、胰腺、食管、胃、肝、结肠和直肠癌的病人[4]。国外对一组拟行选择性癌症手术病人的调查显示，术前存在恶病质者占16.6%。国内大样本调查研究发现，消化系统恶性肿瘤住院病人中，恶病质总体患病率为15.7%。胰腺癌、胃癌、结肠癌和直肠癌病人的恶病质患病率依次为34.0%、22.4%、21.7%和20.1%。恶病质病人的根治性手术切除率显著低于非恶病质病人，且术后并发症发生率更高。恶病质对病人术后短期临床结局具有显著的不利影响；对远期生存的影响与体重下降程度和体质量指数（body mass index,BMI）相关。总生存期会随着恶病质程度的递进而缩短[5-6]。因此，术前识别病人恶病质并提供恰当的围术期营养干预和管理具有重要意义。

癌症相关恶病质病人的评估和检查

当营养不良是由一种潜在的疾病引起时，无论是急性还是慢性疾病，均归类为与疾病相关的营养不良（disease-related malnutrition,DRM）。全身性炎症在DRM的发病机制中起重要作用，但DRM也可能在无明显炎症反应的情况下发生。癌症相关恶病质被归为一种伴有炎症的DRM，由复杂而特异的病理生理机制引起。相比于非癌症相关营养不良的可逆过程，癌症相关恶病质则为一种与癌症诊断相关的动态变化过程，其定义和分类随着对其研究和认知过程推移而不断演变。现定义为，以非自主体重减轻为特征的骨骼肌质量持续丢失（有或无去脂组织丢失）的多因素综合征；不能通过常规营养支持完全逆转，并导致进行性功能损害。病理特征是蛋白质和能量的负平衡，这种负平衡系由食物摄入减少和代谢异常所驱动[3,7]。

诊断癌症相关恶病质的核心指标是体重减轻、低BMI和食物摄入量减少。2011年推出的国际共识建议标准为：①癌症病人在无单纯饥饿情况下，6个月内体重减轻＞5%；②BMI＜20且伴体重减轻＞2%；③有肌肉衰减症和体重减轻＞2%。根据病人的营养状况/分解代谢的严重程度，即能量储备和体内蛋白质消耗的程度，和对营养干预的反应，又将恶病期质分为3期：恶病质前期、恶病质和难治性恶病质期。恶病质前期表现为低度（≤5%）体重减轻、厌食和代谢改变。恶病质表现为：①进行性体重减轻（＞5%）；②BMI＜20，伴体重减轻＞2%；③肌肉衰减症，伴体重减轻＞2%，常伴食物摄入减少/全身炎症。难治性恶病质，恶病质程度不一，分解代谢，并对抗癌治疗无反应，临近生命终末期，预期生存期＜3 个月[3,8]。

判断肌肉衰减症的主要参数为低肌肉力量、低肌肉质量和身体表现差。低肌肉力量（可能存在肌肉衰减症）为主要参数，是目前测量肌肉功能的可靠指标；可通过椅子坐站测试评估腿部肌肉力量。低肌肉质量可利用验证有效的体成分测量技术，如双能X线吸收法测定四肢骨骼肌肉质量，其他有CT、MRI、生物电阻抗等。身体功能表现可通过步速测试评估[7,9]。

恶病质各期之间的演变是一个连续过程，前驱症状多隐匿。由于营养不良、恶病质与肌肉衰减症的临床表现、发展过程和诊断参数之间有重叠，不易及时区分和诊断，常导致治疗延迟。为此，需行三方面评估检查。首先强调对所有病人，无论有无体重减轻史、有无营养风险或营养不良，在入院24 h内即予以营养筛查。其次，进行整体评估，警惕早期体重减轻的迹象。对已有体重下降的癌症病人，评估指标包括BMI和体重下降百分比；食物摄入减少的原因和症状（厌食、早饱、疲劳）；疾病和治疗对营养代谢和能量消耗的影响，生理和代谢功能；生物学标志物（炎症、贫血和低血清白蛋白）；身体成分等。其三，若病人自述易跌倒、感觉虚弱、行走速度缓慢、难以从椅子上站起来等，建议进一步检查有无肌肉衰减症。对恶病质严重程度的评估重点是，厌食和食物摄入、分解代谢的驱动因素，肌肉质量和功能以及社会心理的影响。

癌症相关恶病质病人的围术期营养干预策略

癌症病人大手术前或围术期的规范营养干预和管理有助优化其营养和代谢，改善手术结局，已逐渐成为肿瘤治疗和管理的重要组成部分。但在临床实践中一直是极具挑战性的难题之一。关键在解决和完善以下四方面。

一、确定能从营养干预获益的病人

不同恶病质分期的病人对营养支持的反应和获益有差异。恶病质前期病人能从术前或围术期的积极营养干预获益，临床结局得到可测量的改变。早期开展预防性营养干预是关键。对恶病质病人，合理的营养干预对改善其临床结果有一定影响，如生活质量改善。多模式结合的充分营养支持是其接受抗肿瘤治疗的有力支撑。难治性恶病质病人临近生命终末期，对任何类型的治疗，包括营养干预的反应都低下。对其干预，除了减轻痛苦和口渴的姑息性措施外，不再强调足量营养干预[10]。

二、注重营养干预的时机和足够时长

在恶病质病人的病程中，采用营养支持治疗促进合成代谢的机会和窗口期并不宽泛。恶病质前期和恶病质阶段是营养干预不可错过的机会之窗。若未得到关注，极易失去早期干预的机会。建立癌症治疗与营养治疗的平行路径，将营养筛查、评定、干预和监测嵌入癌症治疗的临床路径，将有助于紧扣营养干预时机，产生优化效果。为保证恶病质病人足够时长的营养支持治疗，建议将早期营养干预的时间点前移至门诊。一旦门诊病人被确诊癌症，拟住院手术治疗，即联合营养专业人员评估其营养状况。对存在营养不良的病人，应充分利用入院等待期，开始营养干预，予以饮食咨询指导和口服营养补充，为术前或围术期营养干预争取足够时间。拟行腹部大手术且术前已存在营养不良或恶病质的病人，围术期的营养支持治疗需充分，有足够时长，即术前2周和术后继续的时间跨度。由于手术创伤等多因素影响，多数病人，尤其消化系统癌症病人在出院后数月乃至半年内，体重持续下降或难以增加，因此需继续门诊或家庭营养干预。

三、个性化营养干预

现有指南和共识推荐癌症营养不良和恶病质病人的营养干预原则，以及热能和营养素、配方选择和实施途径等。但每一例病人都可因其病情、应激和炎症程度、治疗和代谢改变等个体特殊性而影响营养干预的效果和不良反应。尽管临床对个性化营养（personalized nutrition,PN）干预的需求和主张日渐提升，但临床实践还不尽如人意。近期，美国营养协会提出PN的定义：PN是利用病人的个体特征来实施营养的一种策略，从而达到预防、管理、治疗疾病和优化健康的目的[11]。由此明确PN干预的目标和内涵。推进PN干预的实施，不仅依赖于积累更多的基础科学知识和数据，还需结合临床医、护、营养等专业人员的培训，更理想的是将其实施和管理纳入医疗系统。如此，才能在且行且努力的过程中逐步挖掘营养干预的巨大潜力，并提升质量。

四、多学科合作联动

癌症相关恶病质是一个多因素共同作用的结果，加上手术及放、化疗等相关损伤、毒性作用和不良反应的叠加，病人常见的问题有炎症、厌食、疼痛或抑郁等。如这些问题不解决，单一的营养支持治疗可能无效。解决这些问题仅依靠外科远远不够，需由外科、肿瘤科、心理科、营养科和护理等专科人员参与的跨学科团队合作联动，多管齐下，使各项针对性治疗措施的效果形成良性循环，从而阻断炎症和减少骨骼肌分解，促进摄入和合成代谢，以获得营养支持治疗的预期效果。

营养在临床疾病治疗中的重要性已得到广泛认同。尽早识别癌症相关恶病质病人，并及时营养干预，有助改善其临床结局。但理论与临床实践之间仍存在沟堑。欲解决上述难题，须有组织管理和规章制度的保障。理想的策略是在医院层面建立医院营养指导委员会 （nutrition steering committee，NSC）和营养支持团队 （nutritional support team，NST）两个管理组织。前者协调和督管膳食营养、NST和相关政策；后者管理肠外和肠内营养支持治疗的安全性和有效性，促进建立各项规范化实施的标准和路径，并推动有效执行。在NSC和NST两个管理组织的督导下，临床各专科采用门诊、定期或不定期病例讨论或会诊的多学科合作形式，对病人进行及时、规范、有序的营养筛查、评估诊断和干预，并在实践中探索更有效可行的策略和方法。