2019中国胃肠肿瘤圆桌会议纪要

陆 晟， 严 超， 李 琛， 张 俊， 燕 敏， 朱正纲

(上海交通大学医学院附属瑞金医院a.外科，b.肿瘤科，c.上海消化外科研究所，d.上海市胃肿瘤重点实验室，上海 200025)

由上海交通大学医学院附属瑞金医院外科、上海消化外科研究所、上海市胃肿瘤重点实验室主办的“2019中国胃肠肿瘤圆桌会议”于2019年12月28日至29日在上海召开。本届会议主题是“局部进展期胃癌围术期综合治疗的若干关键问题”，朱正纲担任会议主席，季加孚、徐惠绵、梁寒、郑民华等担任会议共同主席。徐惠绵代表中国抗癌协会胃癌专业委员会致辞，对会议的召开表示热烈祝贺与高度肯定。会议同时邀请日本、韩国和中国胃癌综合治疗领域的专家、代表约200位。专业涵盖胃肠外科、肿瘤内科、放射诊断、放射治疗、病理科及基础研究等领域。会议围绕局部进展期胃癌（locally advanced gastric cancer,LAGC）新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）以及晚期胃癌转化治疗若干热点问题进行学术交流与讨论。并在12月27日进行4场会前会，分别为：全国胃癌专业委员会基础医学与病理学组研讨会；Her-2阳性胃癌诊疗策略研讨会；胃癌腹腔内化疗专题研讨会；胃癌多学科会诊研讨会。现将大会的核心内容整理如下。

RESOLVE 研究（NCT01534546）[1]

北京大学肿瘤医院李子禹的首场发言回顾LAGC NAC领域的现有临床研究证据以及各国权威指南对NAC的推荐意见，同时结合临床实践解读RESOLVE临床研究的结果。

一、设计

RESOLVE研究是随机、多中心、开放标签的Ⅲ期试验，比较胃癌D2根治术后使用XELOX方案（奥沙利铂+卡培他滨）(A组）、SOX方案（奥沙利铂+替吉奥）(B组）与围术期使用SOX方案（C组）的疗效与安全性。

二、结果

主要研究终点[3年无病生存率（3y-DFS）]表明，围术期使用SOX方案的3y-DFS（62.02%）相比术后使用XELOX方案（54.78%）有显著提高（HR=0.79，95%CI：0.62～0.99，P=0.045）。术后使用SOX方案的3y-DFS不劣于术后使用XELOX方案（HR=0.85，95%CI：0.67～1.07，P=0.162）。 围术期使用 SOX 方案相比术后使用XELOX方案，不增加术后并发症发生率、死亡率以及化疗相关不良反应。

三、结论

围术期 SOX方案化疗可作为cT4aN+M0或cT4bNxM0期LAGC的标准治疗方案，且术后SOX方案为胃癌D2根治术后辅助化疗提供新的选择。

胃癌围术期治疗的日本经验

来自日本的Yoshida分享了日本胃癌围术期治疗的经验，包括胃癌术后辅助化疗的发展历程、S-1（替吉奥）用于胃癌辅助化疗的优势、Ⅲ期胃癌辅助化疗的临床研究以及Ⅳ期胃癌围术期诊疗策略等专题。其主要论点归纳为：①日本肿瘤临床研究组 （Japan Clinical Cancer Research Organization，JACCRO）GC-07 研究（UMIN000031675）[2]的结果表明，S-1联合多西他赛可作为Ⅲ期胃癌D2根治（R0切除）术后辅助化疗的标准治疗。②Ⅳ期胃癌根据转移程度可分4个类型，并采取不同诊疗策略。YoshidaⅠ型为转移灶可切除，包括单发肝转移、少量腹主动脉旁淋巴结转移、CY1。YoshidaⅡ型为转移灶临界可切除，包括多发肝转移、肿瘤侵犯重要血管、Virchow淋巴结转移、腹主动脉旁淋巴结转移、肺转移等。YoshidaⅢ型为转移灶不可切除但无其他器官转移。YoshidaⅣ型为转移灶不可切除且存在其他器官转移。YoshidaⅠ型、Ⅱ型应争取转化治疗后作R0切除，Ⅲ型可尝试经转化治疗后作减瘤手术，Ⅳ型则以姑息性化疗为主。③CONVO-GC-1 研究（UMIN000022321）[3]为探索转化手术在晚期胃癌中的应用。回顾性纳入中国、日本、韩国55个中心1902例病人，其中1206例行手术治疗，接受R0切除病人的中位生存期为56.6个月，其中YoshidaⅠ型49.1个月，Ⅱ型82.2个月，Ⅲ型44.9个月。故Ⅳ期胃癌经转化治疗后，行R0切除或可有效延长病人生存时间。

同样，来自日本的Terashima结合日本临床肿瘤研究学组（Japan Clinical Oncology Group，JCOG）开展的临床试验研究结果，介绍了日本学界对胃癌NAC的看法与经验。Terashima指出：①NAC的适应证包括可R0切除后复发风险较高（cT4、cN+、无远处转移）以及潜在可 R0/R1切除（Bulky淋巴结转移或BormannⅢ型、Ⅳ型巨大肿瘤）的胃癌病例。②尽管NAC在西方国家被认为是LAGC的标准治疗，但其疗效在东亚地区仍缺乏有力证据，有待相关临床试验的结果。③由于东、西方国家的生存数据存在显著差异，东方国家需更谨慎地看待胃癌NAC的适应证。

PRODIGY 研究（NCT01515748）[4]

韩国的Yang分享了韩国首尔国立大学医院胃癌NAC的经验，报告4个精彩病例，建议开展全球多中心临床试验，以进一步证实NAC对LAGC的生存获益。Noh则进一步总结东、西方国家胃癌NAC的现状，并详细解读PRODIGY临床研究。

一、设计

PRODIGY研究是探索NAC在可切除的LAGC中疗效的多中心随机对照试验 （randomized controlled trial，RCT）。试验组（CSC组）使用DOS方案（多西他赛+奥沙利铂+替吉奥）NAC序贯手术，术后S-1单药辅助化疗8个周期，对照组（SC组）仅使用S-1进行术后辅助化疗。

二、结果

主要研究终点[3年无进展生存率（3y-PFS）]显示，CSC组的 3y-PFS优于 SC 组（66.3%比 60.25，HR=0.70，95%CI：0.52～0.95，P=0.023），两组总生存率差异无统计学意义（HR=0.84，95%CI：0.60～1.19，P=0.338 3）。

三、结论

对于可切除的LAGC，予以DOS术前NAC序贯手术及S-1辅助化疗可延长胃癌术后病人PFS。

NEO-CRAG 研究（NCT01815853）

中山大学肿瘤医院的周志伟讲解了美国、德国、澳大利亚等国家在LAGC新辅助放、化疗领域的探索，并介绍由中山大学肿瘤医院牵头的NEO-CRAG临床研究的设计与初步结果。

一、设计

NEO-CRAG研究对比XELOX方案NAC联合放疗与单纯NAC的疗效，主要研究终点为3y-DFS。

二、初步结果

显示新辅助放、化疗有较明显的肿瘤退缩分级（tumor regression grading,TRG）获益（TRG：3.1%比 22.0%；淋巴结转阴率：23.4%比62.7%），且不增加术后并发症发生率。但较高比例的病理完全缓解能否转化为生存获益，仍有待进一步研究结果验证。

胃癌围术期治疗的中国经验

天津医科大学附属肿瘤医院的梁寒全面回顾了国内、外Ⅳ期胃癌转化治疗领域的研究进展，包括姑息性手术联合化疗、D2根治联合腹主动脉旁淋巴结清扫、腹腔联合全身新辅助化疗（neoadjuvant intraperitoneal and systemic chemotherapy，NIPS）、减瘤手术（cytoreductive surgery，CRS）联合腹腔温热灌注化疗 （hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）等。其总结如下：①姑息手术不能改善Ⅳ期胃癌病人的远期生存；②以紫杉醇为基础的三药化疗可获得60%的Ⅳ期胃癌R0切除手术转化率；③NIPS治疗可提高腹膜转移病例（YoshidaⅢ型）的远期生存；④NIPS治疗联合HIPEC可进一步提高有腹膜转移病例的R0切除手术转化率；⑤抗血管靶向药阿帕替尼联合化疗安全、可靠，可用于Ⅳ期胃癌的转化治疗；⑥PD-1抑制剂+阿帕替尼+双药化疗可能成为Ⅳ期胃癌转化治疗的新模式。

来自复旦大学附属中山医院的汪学非介绍了中山医院胃癌NAC的经验：①围术期使用XELOX方案对比EOX方案（表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨）效果相似，但毒性反应更轻；②围术期使用DOS方案的效果优于XELOX方案，且不增加毒性反应；③相比于术后辅助化疗，病人对NAC的耐受性更好；④XELOX方案联合PD-1抑制剂可获得更好的病理缓解率。

我院严超总结并回顾NIPS治疗的发展历程，同时公布DRAGON-I 研究（ChiCTR-IIR-16009802）[5]Ⅱ期试验结果。65例单一腹膜转移胃癌病例经NIPS治疗后，1年生存率66.2%，2年生存率30.8%，中位生存时间18.7个月，转化手术率63.1%（41/65），其中R0切除率51.2%（21/44）。其对比10年前我院（1年总生存率26.5%）以及目前日本（1年总生存率56.0%～80.0%）治疗胃癌腹膜转移病例的生存数据，总结为：①NIPS是治疗胃癌腹膜转移的有效方法。②单因素分析显示，男性、接受转化手术（尤其是R0切除）以及ypN0/1的病例，更能从NIPS治疗中获益。③术前NIPS治疗一般5～6个周期即可，术后腹腔联合全身化疗 （intraperitoneal and systemic chemotherapy，IPSC）则需维持2～3年。此外，我院张欢和袁菲分别从影像学及病理学角度报告影像学预判胃癌术前化疗疗效的进展，以及TRG判断胃癌病人预后的价值。表明NAC前后，通过MDCT对比RECIST标准评判结果，并结合原发癌灶碘摄取浓度值改变，有助于预判胃癌NAC的疗效。对于接受NAC手术后的病人，应高度重视TRG与ypTNM分期，为病人预后判断和后续辅助治疗提供准确的依据。

专家讨论

与会专家对胃癌NAC及转化治疗的若干热点问题进行讨论。针对胃癌卵巢转移灶是否需在发现后立即切除，存在一定争议。有认为胃癌卵巢转移灶印戒细胞成分多，大多对化疗不敏感，故应在治疗前予以切除。但也有专家指出，卵巢转移灶化疗的有效率在30%左右，其余病人相当一部分原发病灶及转移灶对化疗都不敏感。即使切除卵巢转移灶也不能获益，故不建议在确诊时即切除卵巢转移灶。但如经治疗后原发病灶有效降期，但卵巢转移灶进展，则建议切除卵巢。对于其他问题的讨论，主要观点为：①白蛋白紫杉醇在腹腔灌注化疗中的应用目前缺乏相关经验，需谨慎应用；②以肿瘤退缩的百分比来代替TRG分级或可更准确地评估NAC的疗效；③腹腔癌胚抗原mRNA测定可帮助判断腹膜转移治疗后的疗效；④腹腔灌注毒性反应低，耐受性好，腹膜转移病人术后需长期应用（至少2年）；⑤以印戒细胞癌为主的胃癌，术前NAC应首选包含紫衫类的化疗方案。

小 结

对于胃癌NAC，尽管FLOT方案（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛）在西方国家已被认为是可切除胃癌NAC的金标准方案。但在东方国家，截至目前尚无临床指南推荐对可切除胃癌行NAC。尽管近期的两个Ⅲ期研究（PRODIGY研究和RESOLVE研究）显示NAC的生存优于术后辅助化疗，但仍缺乏有说服力的生存数据。将期待更多的随机对照研究结果，以期进一步阐明对进展期胃癌病人实施NAC的合理指征与生存获益等。胃癌的转化治疗与NAC在治疗策略上有异曲同工之处，如经过治疗能达到R0切除，往往能获得较好的疗效，但目前国内在胃癌术前治疗方面的临床研究数据仍很有限，亟待积累更多的数据以进一步总结与评估。