乳腺癌术后乳房重建的并发症及其危险因素

吴 可 综述 吴 炅，2 审校

（1.复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科，上海市乳腺肿瘤重点实验室，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；2.肿瘤医学协同创新中心，上海 200032）

随着乳腺癌综合治疗水平的不断提高，病人生存期显著延长，病人对术后生活质量也日益重视。一部分无法保留乳房的病人在全乳切除术后，可采用乳房重建手术，恢复形体的完整和对称。乳房重建手术本身有术后并发症发生的风险。同时，一些辅助治疗也影响重建手术的并发症发生。因此，如何控制并发症发生，使病人获益最大，是当今乳腺癌诊治医师所共同面临的问题。

乳房重建按手术时间分为即时重建和延期重建。按重建技术分为植入物和自体移植两类。植入物重建可采用扩张器、假体置换两步法，或直接植入假体完成乳房重建。自体移植则主要利用自体皮瓣组织去填补缺失乳腺的皮肤及皮下组织。目前常见的皮瓣来源有横行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous，TRAM）、腹壁下深动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator，DIEP）、腹壁下浅动脉皮瓣（superficial inferior epigastric artery，SIEA）、背阔肌肌皮瓣等。乳房重建还涉及修整手术，包括对重建乳房的修整，如脂肪移植、乳头重建、对侧乳房的对称性手术等。

乳房重建术后并发症

一、并发症分类

乳房重建术后并发症有普遍性和特殊性。按时间分为早期和晚期；按位置分为乳房区（自体移植中称受体区）、供体区（仅见于自体移植术）和全身并发症。并发症还可分为严重和轻度。再次住院或手术，以及乳房重建失败也可作为并发症。值得注意的是，对于某些特定并发症，如自体组织皮瓣术后常见的并发症脂肪坏死和部分皮瓣坏死，在Lin等[1]、Beugels等[2]和Chirappapha等[3]的研究中，定义和诊断标准存在差异。

二、并发症分级

Dindo等[4]提出的Clavien-Dindo并发症分级系统是根据病人术后并发症发生的情况、后续处理方法以及可能伴随的远期并发症进行分级。该分级具有普遍适用性，适用于任何外科手术。Panhofer等[5]认为，该分级系统在乳腺癌手术中是有效的，且可用于未来的临床试验和质控。但目前尚无研究评价该分级系统在乳房重建术后并发症发生的应用。考虑到乳房重建较单纯乳房根治并发症发生相对较多，且并发症较其他手术相对特殊，因此有必要评估Clavien-Dindo分级在乳房重建中的实用性，必要时加以修改，以更符合乳房重建特点。

针对某些特定的乳房重建并发症也有专门的分级。如对包囊挛缩的Baker分级，对自体移植术后脂肪坏死的分级[6]。此外，还有对使用组织扩张器和脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix,ADM）重建后血清肿的分级[7]，对DIEP重建的脐部并发症分级[8]等，但其应用范围较小，因此实际意义不大。

并发症发生相关的危险因素

一、肥胖

许多研究证明肥胖和重建术后并发症发生相关。Huo等[9]对2 558例病人的分析发现，肥胖病人相对于BMI正常病人拥有更高的切口感染及灌注并发症发生率。Fischer等[10]对2005年至2010年NSQIP数据库中的15 934例病例进行分析，结果显示肥胖病人几乎增加所有种类并发症的危险因素，包括严重并发症（P＜0.001）、内科并发症（P＜0.001）、呼吸系统并发症 （P=0.015）、切口并发症 （P＜0.001）等。Wilkins等[11]和Thorarinsson等[12]的研究也支持肥胖为乳腺癌乳房重建术后并发症发生的危险因素之一。

二、吸烟

吸烟在多项研究中被证实是乳房重建术后并发症发生的危险因素。Klasson等[13]发现，有吸烟史的病人相对于从不吸烟者，供体区并发症的风险明显升高 （OR 2.12,95%CI：1.10～4.10,P=0.025）。 Thorarinsson等[12]的回顾性研究认为，吸烟是乳房重建术后早期并发症的独立危险因素（OR=2.05,95%CI：1.25～3.37,P=0.005），且吸烟和高 BMI、放疗史叠加，可使术后并发症的发生率翻倍。Rao等[14]对352例病人的研究发现，对于重建术后的感染（OR=4.3,95%CI：1.3～14.1,P=0.008 1）、血清肿（OR=36,95%CI：5.9～193.9,P＜0.000 1）、肺炎（OR=17.1,95%CI：3.3～89.9,P＜0.000 1）而言，重度吸烟是一个显著的危险因素。

三、年龄

多数研究提出，年龄是术后并发症发生的危险因素。Wilkins等[11]研究显示，高龄是显著的危险因素。相对于＜35岁病人，35～45、46～55、56～65 和＞65 岁年龄组的所有并发症OR 分别为 1.52（95%CI：0.94～2.46,P=0.091）、1.68（95%CI：1.04～2.70,P=0.033）、1.96 （95%CI：1.19～3.25,P=0.009）和2.30（95%CI：1.26～4.20,P=0.007）。 Ogita 等[15]在扩张器或永久假体的即刻重建中发现，＞55岁的病人相对于年轻病人，乳房切除后放疗更易出现并发症。Hirsch等[16]研究扩张器-假体两步植入重建发现，无论是扩张器植入还是永久假体植入，＞50岁的病人发生术后并发症的风险显著上升。

四、重建方式

不少研究比较各类重建方式的术后并发症发生率，以供临床决策参考。对于不同的自体移植方法，Massenburg等[17]通过美国外科医师协会国家手术质量提升项目（American College of Surgeons-National Surgery Quality Improvement Program，ACS-NSQIP）的回顾性研究发现，采用背阔肌皮瓣的乳房重建术后近期并发症发生率最低（10.8%），游离皮瓣的术后发生率最高（26.1%）。另一方面，虽然游离皮瓣最易发生皮瓣重建失败，但与带蒂皮瓣的发生率相比，差异并不显著。Davila等[18]对10 561例病人的回顾性研究发现，即刻假体植入和扩张器-假体两步植入的并发症发生风险都较低，但即刻假体植入重建失败的风险略高。

很多研究聚焦于不同腹部皮瓣重建方法的差异。Coroneos等[19]发现，与DIEP相比，SIEA皮瓣的血管并发症（14%比 1%,P=0.001）和重建失败（14%比 2%,P＜0.01）的比例明显升高。但也有研究认为DIEP重建的并发症发生相对较多，如Thorarinsson等[20]发现在延期重建中，DIEP的总体并发症发生率最高，也最易发生脂肪坏死、皮肤坏死和再次手术。Jeong等[21]通过荟萃分析进一步认为，带蒂TRAM皮瓣正在被游离TRAM皮瓣和DIEP代替。游离TRAM皮瓣的脂肪坏死和部分皮瓣坏死发生率比带蒂TRAM皮瓣的低，而在总体皮瓣坏死、腹壁疝和膨隆上无明显差异。DIEP与带蒂TRAM相比，只在疝和腹部膨隆的发生率上有差异。由此可见，TRAM、DIEP、SIEA作为目前常用的3种腹部皮瓣供区，其受区和供区并发症发生存在一定规律。术者应权衡其特点和团队所掌握的技术，合理选择。

乳腺癌辅助治疗与乳房重建手术并发症发生的关系

一、放疗

（一）放疗与植入物重建

目前研究认为，放疗是影响植入物乳房重建并发症发生的重要因素。放疗不仅增加重建失败[22]、感染[23]、包囊挛缩[24]的风险，还影响乳房重建美观度[25]和乳房对称性[26]。关于扩张器-假体两步法植入物重建，争议的焦点在于术后放疗（postmastectomy radiotherapy，PMRT）与永久假体置换扩张器之间的顺序。荟萃分析发现，PMRT后置换永久假体，相比于植入后放疗，存在更高的并发症发生风险 （18.8%比14.7%,P=0.006）[27]。但北美11个中心的前瞻性研究发现，PMRT的时间不是并发症发生的预测因素，PMRT在永久假体植入前并未出现更多的并发症（OR=1.25,95%CI：0.11～3.51,P=0.67）[28]。另外，美国加州大学的研究发现，如放疗结束与扩张器-假体置换间隔超过6个月，重建失败率可从22.4%降到7.7%，这已成为放疗后假体植入的共识[29]。

（二）放疗与自体组织重建

放疗对于自体组织乳房重建的影响，应分为即刻和延期两种情况来讨论。Fracol等[30]发现对于有放疗史的自体皮瓣延期重建病人，其照射野和未照射区域相比，前者的术中血管并发症（14%比7%,P=0.03）和术后的切口感染（4.0%比0.5%,P=0.04）风险明显提高。Schaverien等[31]的系统复习发现，自体组织即刻重建术后放疗不会增加总的并发症 （P=0.59）和修整手术（P=0.38）的风险，但脂肪坏死的风险增加（OR=2.82,95%CI：1.35～5.92,P=0.006）。 即刻重建后放疗和PMRT后的延迟重建，在总的并发症发生率（P=0.53）和脂肪坏死发生率（P=0.25）的差异无统计学意义，只是即刻自体组织重建后放疗需更多改型手术（OR=0.15,95%CI：0.05～0.48,P=0.001）。Barry等[32]发现，延迟自体移植到放疗后进行，与即刻重建相比，并不会对术后并发症产生影响 （OR=0.87,95%CI：0.47～1.62）。关于延期自体组织重建和 PMRT的间隔，Baumann等[33]研究发现，在皮瓣坏死、再次手术、血管危象、感染和切口愈合不良等并发症发生方面，PMRT结束12个月后进行延迟重建的病人，其风险显著低于12个月内进行重建的病人。

（三）放疗在植入物和自体移植之间的比较

从放疗后的并发症分析，自体组织重建比植入物重建的风险更小。Barry等[32]的荟萃分析发现，乳房切除后放疗的病人自体移植发生并发症的风险明显低于植入物重建 （OR=0.20,95%CI：0.1～0.4）。Tsoi等[34]报道，植入物重建放疗后，重建失败（RR=0.12,95%CI：0.01～2.42）和术区感染（RR=0.46,95%CI：0.13～1.57）的风险更高。

二、辅助治疗药物

他莫昔芬是乳腺癌常用内分泌药物之一，可能导致血栓栓塞，在乳房重建手术并发症的影响中应予重视。Parikh等[35]发现，围术期服用他莫昔芬可能增加游离皮瓣乳房重建术后血栓性并发症（RR=1.5,95%CI：1.14～1.98）或皮瓣坏死（RR=3.35,95%CI：0.95～11.91）的发生率。 然而，Salibian 等[36]报道，他莫昔芬在TRAM和DIEP重建期间使用不会增加皮瓣血栓或重建失败的比例，提示无必要在这些手术前停止使用他莫昔芬。此外，Huber等[37]一项358例病人的回顾性研究发现，来曲唑可增加带蒂TRAM乳房重建术后疝（13.5%比 3.9%,P=0.037）和感染（21.6%比 7.9%,P=0.013）的发生率，其原因不详。Bear等[38]发现，抗新生血管靶向药物贝伐珠单抗可增加假体乳房重建非计划再次手术的比例。因此，新辅助化疗与乳房重建手术并发症之间尚未发现明确相关性。

小 结

随着乳腺癌术后乳房重建的临床应用日益广泛，对手术并发症发生的防治应得到重视。各种并发症评判标准不一，缺乏统一的分类和分级体系，各种研究难以比较。同时，影响重建术后并发症发生的因素包括病人自身、肿瘤分期、重建方法和时机、辅助治疗方案等，也涉及不同医疗机构的技术水平差异。因此，迫切需要建立良好的专科培训体系，以及乳腺癌术后乳房重建临床数据登记随访系统，尽快提高相关诊疗水平，改善病人的康复和满意度。