基于“三焦辩证”论治新型冠状病毒肺炎＊

甘盼盼，丁 念，郭明星，刘 畅，王佳春，全毅红＊＊

（1.华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院 中医科 武汉 430014；2.武汉市中医医院 肺病科 武汉 430060）

新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（简称新冠肺炎）作为国际关注的突发公共卫生事件，具有普遍易感、潜伏期长、传染性强、传播途径广的特征。据国家卫生健康委员会报道：截至3月8日24时，据31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，累计报告确诊病80735例，累计治愈出院病例58600例，累计死亡病例3119例。据人民日报统计，截至3月9日12时，除中国外，共104个国家和地区累计确诊28165例，累计死亡706例。国内总死亡率为3.86%（其中武汉为4.78%），国外总死亡率为2.45%（其中意大利为4.96%）。多数患者预后良好，约25.5%发展为重型[1]，重症死亡率超过50%[2]。目前临床治疗多以对症、支持为主，尚无特异性治疗方法。

“疫病”可溯于《素问·刺法论》中“五疫之至，皆相染易。无问大小，病状相似”之述，明确指出其强烈传染性。仲景因“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十年，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，乃求古训、采众方，索病源，以“尽愈诸病”。幸有《时病论》言：“瘟疫之气，秽浊之气，乃论三焦可也。”为从“三焦辨证“新冠肺炎提供了理论基础。

三焦之称始见《灵枢·营卫生会》，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，生动形象地描述了其生理特性和功能。《难经·六十六难》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行元气，经历于五脏六腑”，突出了三焦之始源，异于脏腑之功用及循行规律。三焦之用常则气行水通，变则气滞水停。吴鞠通集先贤之识而成三焦辩证之大成，指出:“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治,则传下焦。始上焦,终下焦”。古以三焦辨治伤寒、温病、湿疫，今世之新冠肺炎其性为“疫”，亦可拈以变治，异病同治耳。

余感乎《尚论篇·详论温疫以破大惑》中：“温疫之邪，则直行中道，流布三焦。上焦为清阳，故清邪从之上入；下焦为浊阴，故浊邪从之下入；中焦为阴阳交界，凡清浊之邪必从此区分，甚者三焦相涸。”之论，首用三焦辩证之法论治新冠肺炎，探析其致病途径、发病机理，明确其论治法则，遂言于此，以飨同道。

1 邪入上焦，则升而逐之，兼以解毒

清·高世栻《伤寒大白》载：“六气之不正者，则皆可成疫也。故各随时气之不正者主治，则得之矣。”冬季应寒反温，则生温疫；春季当温却寒，则有寒疫。疫之为病，“乃天地间别有一种异气所感”（《温疫论》）。《温热论》曰：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。肺为娇脏居于上焦，主呼吸吐纳，一吸则清气入，一呼则浊气出。疫邪外袭，或随呼吸而入，或由皮毛而侵。“邪之所凑，其气必虚。”（《素问·评热病论》），肺卫不固，营卫失和，则有畏寒、发热。肺气不利，升降失调，则咳嗽、喘息。疫损肺阴，则口干、咽干。肺经外合大肠，肺气不利，则肠府失调，出现便秘。肺处上焦，为水之上源，主治节以朝百脉。肺气不利，则肺津不布、心血不行。国家卫建委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第七版）根据尸检和病毒组织检查发现肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死，部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化，也从侧面印证了中医之述。

杨照藜尝云：“肺热最易入心”，“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中，震动君主，神明欲迷”（《临证指南医案》）。疫入心包，而心包则代心受邪，则损心阳、耗心血、伤心阴、害心神。损心阳则心悸、胸痛、畏寒；耗心血则虚烦不眠、面色无华；伤心阴则烦热失眠、口干舌疮；害心神则神昏谵语、昏愦厥逆。临床研究表明，心肌损伤、心律失常是新冠肺炎的常见并发症[3-4]。同时，焦虑是新冠肺炎患者明显的情绪改变，不同程度的睡眠障碍、心理障碍、应激障碍是一线医护工作者的常见问题[5-7]。

肺为娇脏，不耐寒热。寒热既指寒热之邪易外袭致病，亦含治法不可太过寒凉温热之意。石寿棠主张：“以轻开肺气为主，肺主一身之气，气化湿自化，即有兼邪，亦与之俱化”。开肺气以化湿气，肺气利则咳嗽止，湿气除则寒热消，邪去则正自安。寒用桂枝汤，热宜银翘散加减。桂枝汤调和营卫、解表散寒；银翘散清热解毒，疏邪透表。咳嗽痰多，加陈皮、苍术化痰止咳；喘息不利加介子、地龙降气平喘；口咽干燥加百合、生地生津润肺。

心为阳脏主通明，心包受邪传之于心，逐秽祛邪之余，还需辨心阳、心阴、心血、心神之治。心阳虚用回阳救急汤，方中六君子健运中焦，四逆散温中回阳，有“回阳固脱、益气生脉第一良方”之誉；心阴虚者，黄连阿胶汤主之。黄连泻中焦火，黄芩清上焦热，阿胶滋下焦肾水，芍药敛阴，鸡子黄滋肾养心安神；心血虚以补心汤治之。石英、远志、茯神养心安神定志，人参、茯苓健脾益气，当归养心血；心神不安者，以天王补心丹为宜。酸枣仁、柏子仁、远志养上焦心神，丹参、当归行补心血，天冬、麦冬、玄参滋下焦肾水，人参、茯苓益中焦脾胃，桔梗通行三焦之气，神安脏用则病自愈。孙怿泽等[8]根据COVID-19导致的心脏相关疾病，阐述了疫气在“逆传心包”危重病症的中医论治。

邪据上焦气分出现午后身热、胸闷脘痞、身重而痛，其因其湿也，以三仁汤缓图之。邪犯上焦，其治在“升”。肺性肃降，疫邪袭肺，易随其沉降之气入里为害，益用清宣之法，透邪外出；心主通明，疫蒙心神，君危则臣乱，需升通心阳以复其用。

2 邪入中焦，则疏而逐之，兼以解毒

脾胃居于中焦，为气机升降、水液代谢、水谷传化之枢。《脾胃论》曰：“饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”肺主呼吸，纳清气下输于脾；脾主运化，将水谷精微上布及肺，肺降脾升，则气机调畅、津精盈满。脾气不升反降、肺气不降反升，则有气逆喘息、呕恶痞满之症。“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”（《素问·经脉别论》），脾居于中，受肺水下滋肝肾，得肝肾之津上养心肺，周行不休。若中焦脾津上不及心肺、下不抵肝肾，久则生湿，湿不化可成痰，痰湿搏结，郁积中焦，上蒙心肺、下阻肝肾。痰邪上犯于肺，则咳嗽痰多。痰困中焦可郁积成热，身热不扬。《素问·太阴阳明论》曰：“脾脏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地。”胃受水谷，降浊阴之气；脾主运化，升水谷之精，故东垣曰：“脾得以为胃行气于三阴，胃亦为脾行气于三阳，五脏六腑由此皆可禀水谷气”。脾升胃降则水谷得化，精微四布。若脾气降而胃气升，则有呃逆、腹胀、便溏、纳呆之症。据报道，腹泻、纳差、恶心、呕吐等消化道症状是COVID-19的常见伴随症状，甚至是首发症状，国内外均有从2019新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的患者粪便中也检测出病毒核酸的报道[9-13]，也间接证实了脾胃病变在新冠肺炎中的重要影响。

《景岳全书》曰:“盖脾主湿,湿动则生痰,故痰之化,无不在脾。”钟南山院士通过2月18日通过尸检发现，“肺没有严重纤维化，而是有大量的很黏的痰”。由此可见，痰湿是疫病的重要病理因素。因此，疫犯中焦，其治在“疏”，宜以健脾化湿祛痰为法则，二陈汤、导痰汤之类化裁。寒痰凝滞，出现畏寒、咳痰清稀、食欲不振，苔白脉沉者，用苓甘五味姜辛汤温化寒痰；痰热内蕴，出现身热不扬、咳痰黄稠、口干便结，舌苔黄腻，脉滑数者，用清气化痰丸清热化痰。肺燥伤脾、脾阴亏虚，以致咳嗽咽干、口渴多饮，舌苔薄黄脉弦者，以贝母瓜蒌散合保和汤治之可愈。中焦脾虚，上焦湿热未清而致陷下，出现神蒙、舌滑脉缓者，以人参泻心汤。

“疏”者，通也。湿除、痰消则毒减，其疫自消。

3 邪入下焦，则决而逐之，兼以解毒

“热邪深入，或在少阴，或在厥阴”（《温病条辨》。邪入上焦以侵中焦，不解则深入下焦。《素问·阴阳离合论》云：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”肝为阴中之少阳，藏血以资其本，行气乃运其用。肝性条达恶抑郁，肝气疏则水液行、精气布；肝气郁则水液停、脉络瘀。肝从左升，肺于右降，肝气行则肺气舒、气道利，故张景岳称：“肝木旺于东方而主生发,故其气生于左。肺金旺于西方而主收敛,故其气藏于右。”《灵枢·病传》曰：“病先发于肺，三日而入肝”，疫毒犯肺，肺金不降，肝气不升，则咳嗽、喘息、胁痛、呕恶。脾处中焦为升降之枢，肝位下焦位发始之根。肝气疏则脾气和，肝气动则脾湿化，故《读医随笔·风厥痉痫》云:“肝者,贯阴阳,统血气,居真元之间,握升降之枢者也。”肝郁脾虚则生湿化痰，气郁痰阻可酿热毒，弥漫中下二焦，成腹痛、便溏、脘痞诸症。肾为少阴主水藏精，肾气化则水液行，肾阴滋则元精成，肾阳充则脏腑暖。肾藏水火，为原阴、原阳之根。肾中元精化为元气，肝以行之，脾以运之，肺以布之，“人之元气根基于肾,而萌芽于肝”（《医学衷中参西录》）。肝气升肾水以滋心火，肝阴导心阳以温肾阴，则心阳得滋，肾阴得温，以成“水火既济”之象，如陈士铎所言:“心欲交于肾，而肝通其气，肾欲交于心，而肝导其津。”肾精充则元气满，肾气盛则邪难入，故《温热逢源》云：“寒邪之内伏者，必因肾气之虚而入，故其伏也，每在少阴。”肝气不疏、肾水内泛，则水肿、泄泻；肝血不足、肾精不充则目干耳鸣、头晕而痛。据统计，约43%左右新冠肺炎患者伴不同程度肝损伤[14]。而第七版诊疗方案中也明确了“肝细胞变性、坏死伴中性粒细胞浸润”及“肾小管上皮变性、脱落”病理改变，说明了邪犯下焦所致肝肾之变。

陈士铎认为：“肝为木脏，木生于水，其源从癸，火以木炽，其权挟丁，用热不远寒，用寒不得废热。”故肝之治，其重在“气”，行气以解郁，清气则除热，蒿芩清胆汤主之。方中青蒿、竹茹清化肝热，黄芩清上焦热，陈皮、枳壳理中焦气，茯苓健脾、半夏化痰，六一散解毒，契合病机。可加柴胡、郁金行肝气，生地、枣皮滋其肾，介子、莱菔子肃降肺气，山药、白术健运脾气。《素问·金匮真言论》载：“精者，身之本也。藏于精者，春不病温。”以补肾生肝饮养肝血、补肾精。肾阴虚甚，而潮热盗汗，腰膝酸软者，以复脉汤治，“温病汗下后。口燥咽干。神倦欲眠。舌赤苔老者。少阴液亏液。与复脉汤”（《温病指南》）。肾阳虚甚，以形寒肢冷，小便清长者，以右归丸温补肾阳。疫邪久居下焦而不解致弥漫三焦而神昏、腹胀、便结者，需以宣清导浊汤解下焦气郁湿阻。

《说文解字》称：决者，行流也。故邪积下焦，需疏肝气、行肾水，气行水流其毒则消，疫症可除。

4 结语

据统计，截止3月9日湖北省累计治愈达4.6例，31省份治愈率为72.58%（除湖北省外省份治愈率高达93.65%），重症病例峰数教峰值减少过半。在国家强有力的防治政策下，新冠肺炎疫情目前已在向好发展。1月25日习近平主席在中央政治局常委会会议研究疫情防控工作中强调要“坚持中西医结合”。据科学技术部统计，从第三版诊疗方案加入中医分型治疗以来，使用中医治疗率达80%。清肺排毒汤在山西、河北、黑龙江、山西四省份的临床总有效率达90%以上。在国内疫情得到有效控制，对比境外多个国家疫情蔓延的态势下，除了国家科学、规范、有力的防控措施，中医药功不可没。

始于《黄帝内经》“五疫”之论，后有《难经》“伤寒有五“之述，再有隋朝巢元方提出“乖戾之气……转相染易,乃至灭门”之载，再有汉仲景《伤寒论》、明吴又可《温疫论》，金·成元己《伤寒明理论》，至清朝温病乃有大成：叶天士之《温热论》、薛生白著《温热条辨》、吴鞠通书《瘟疫论》、王孟英有《温热经纬》，此外秦之桢作《伤寒大白》、钱文骥《温病条辨方歌括》、柳宝诒《温病逢源》，近代恽铁憔撰《温病明理》、王德宣之《温病正宗》……中医学对于“疫病”的认知和治疗具有深厚的理论基础和丰富的治疗体系，以及明确的有效性。在中医理论指导下，通过对比纯西医治疗的临床观察，凸显了中医治疗的有效性和优势[15]。

仝小林院将COVID-19定性为“寒湿疫”，以寒湿之邪挟戾气以致病，以寒湿为主，兼化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证[16]；郑文科则认为COVID-19因于湿毒，以“化湿解毒、辟秽化浊”为根本分期论治[17]；范伏元等则认为以湿毒为基础，兼具“燥”性，提出“湿毒夹燥”致病论，论治兼顾润燥养阴[18]；石岩主张疫属风寒湿疫，主张以祛邪为先，表里兼治[19]。《说文解字》注：疫者，民皆疾也。疫病，首先强调的是其传染性及致病性，《温疫论》言其：“非寒、非暑、非暖、非凉，亦非四时交错之气，乃天地之间别有一种戾气”。愚以为，疫病之治，重在其法，可随其性变而治之。

《素问》谓三焦为“决渎之官,水道出焉”，以其疏通上下水液代谢之用。《难经·三十一难》载：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”概括三焦之功用为主气行水。仲景以三焦辩治融六经辨证之法论治伤寒，提出“上焦得通”、“理中焦”、“利在下焦”三焦分治之法。《备急干金要方》定三焦之位，明三焦虚实寒热之治。河间以三焦辩治热病，喻嘉言用三焦分治瘟疫。叶天士言：“气病有不传血分,而邪留三焦”，以三焦结合卫气营血辨治温病。三焦辩治疫病具有深厚的理论基础、丰富的论治方法以及效验的临床报道。三焦作为气之路径、水之通道，以三焦辩证也体现出了中医论治的整体观念和分部位、分阶段辩证的思维。

喻嘉言曰:“邪既入，则以逐秽为第一要义。”故治疫之宗，在于以逐秽解毒为要。秽为毒渐，毒乃秽积。疫邪上袭，可挟风、寒、湿、燥，错杂而至，肺气失宣，心血不行，气滞血瘀而致病。处中而受，脾不升清，胃失降浊，中焦雍而不通，痰湿内蕴，久而成毒，盘踞中图，危害上下。久及下焦，肝郁于内，肾阴不生，肾阳不化，水湿泛滥，邪毒遂成。循化湿祛痰之旨，上焦升邪、中焦疏邪、下焦决邪，合理运用宣上、畅中、渗下之法，毒解邪去则正气复、人身安。故而，以三焦辩证，可明其疫致病之理、传变之道、论治之法。