微创治疗胆总管结石的护理对策

吴兆琴, 金晓灵

(东南大学附属中大医院 肝胆胰中心, 江苏 南京, 210009)

近年来，胆总管结石高龄患者的发病率呈上升趋势[1-2], 高龄患者腹腔镜胆总管切开取石术(LCBDE)增多。术后留置T管会增加患者的疼痛感，带管时间长且需再次拔除T管。研究[3]表明, LCBDE术后Ⅰ期缝合方式安全可靠，优于传统放置T管的方式。本研究回顾分析本院2012年1月—2018年12月收治的92例70岁以上行LCBDE的高龄患者的临床资料，总结护理要点和问题并提出相应的对策，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究共纳入70岁以上患者92例，术前均经超声或MRCP诊断为胆总管结石但无肝内胆管结石，无手术禁忌证。其中男35例，女57例; 平均年龄77.65岁，最大年龄88岁，采用胆总管Ⅰ期缝合患者35例，胆总管放置T管引流患者57例。

1.2 手术方法

全身麻醉后常规建立气腹, Trocar穿刺4孔法，胆总管切开长度小于1.5 cm, 胆道镜网篮取石并经探查无狭窄、无残余结石后用3-0倒刺线连续缝合或3-0可吸收线间断缝合，或置T管。观察无胆汁漏及出血后，留置引流管并关腹。胆总管Ⅰ期缝合组胆漏4例占11.43%, 胆总管放置T管术后在拔除T管时胆漏2例。

1.3 结果

研究显示，总结LCBDE后置T管和Ⅰ期缝合的优缺点，高龄患者术后置T管存在如下问题: 胆汁大量丢失，引起水电解质及酸碱平衡紊乱; 脂类及蛋白质营养物质吸收不良[4]; T管一般术后3～4周拔除，不便携带，患者固定T管处易发生牵拉疼痛故不愿下床活动，易发生肺部感染和下肢静脉血栓等并发症[5], T管意外脱落，影响微创手术的效果。胆总管Ⅰ期缝合相对安全且效果确切，高龄患者只需预防适应，相关并发症较少，但需要注意术后胆漏。

2 护理风险因素

高龄患者承受手术风险的能力降低[6], 术后康复较慢。LCBDE后胆管Ⅰ期缝合的高龄患者围术期常见问题主要表现在以下几个方面。

2.1 沟通能力、知晓能力和执行力差

高龄患者的记忆力差，思维迟缓，对自身胆总管结石的危害性认识不全面。患者心理承受能力差，畏惧微创手术，自身性格、思维定式难以改变，这些因素会造成护理人员术前宣教及康复效果不佳。患者活动后，随意放置引流管，而非将引流管固定于床旁，影响引流液的排出。

2.2 心、脑、肺等重要器官功能状态下降

高龄患者常伴有心、脑、肺等重要脏器功能减弱，尤其是肺功能，术后易造成肺部感染。同时腹腔镜术用的二氧化碳(CO2)在腹腔形成手术空间，术中CO2吸收可能引起高碳酸血症，易引发坠积性肺炎，所以术前要加强患者呼吸功能的锻炼。

2.3 安全隐患增多

由于高龄患者的生理机能衰退，身体状态和环境的突然变化影响自身认知，高龄患者术后意外性拔引流管、跌倒、坠床等安全风险均高于普通患者。LCBDE后，只留置1根腹腔引流管，而不放置T管，因此护理人员要着重观察术后出血和胆漏情况。Ⅰ期缝合患者与置T管引流相比，平均住院时间短[7-9], 患者早期下床活动会增高跌倒事件的发生率。

2.4 反应迟钝、不能及时和准确提供相关信息

高龄患者自身免疫功能下降，反应力差，对疼痛的敏感性迟钝，病情发展较严重时才会诉说，从而错过处理时机。研究[9]显示，Ⅰ期缝合术后，患者胆漏发生率高于置T管患者。高龄患者一旦发生胆漏时，腹部体征不显著，无法主动提供准确的病情信息，进而导致较严重的后果，这对病情观察和护理要求较高。

3 高龄患者围术期护理对策

3.1 加强术前宣教

护理人员要耐心且反复地向患者宣教术前的治疗护理，加强患者心理疏导，向高龄患者说明胆总管结石微创治疗的方式、手术风险和手术不成功需要中转开腹，术后疼痛的缓解方法。护士要参与医师的查房，充分了解患者的病情和合并症，通过通俗易懂的方式向患者细致讲解LCBDE优点和注意事项，缓解其紧张、恐惧的情绪，让患者积极配合快速康复护理措施[10], 同时向家属进行宣教。

3.2 术后护理

3.2.1 观察患者病情: 护理人员使用LCBDE后Ⅰ期缝合的结构化护理病历，详细记录高龄患者每天的神智、情绪、心理反应和配合能力等情况，患者不适症状，引流管的固定效果，引流液的量、性状和颜色，了解患者对术后快速康复措施及引流管保护的知晓程度。通过这些方式及早发现可能存在的问题和隐患，及时调整快速康复措施表格，以保证患者顺利康复。

3.2.2 伤口疼痛管理: LCBDE的腹壁只有4个穿刺孔，但部分高龄患者有切口或引流管处牵拉疼痛，影响术后早期下床活动和快速康复，因此护理人员在准确评估病情基础上，采取针对性的术后止痛，对有术后静脉镇痛泵的患者，要注意定期按压控制按钮，达到最佳的止痛效果。同时要观察患者对镇痛药物的不良反应。

3.2.3 引流管护理: LCBDE后Ⅰ期缝合的患者，没有留置T管，只在小网膜孔处留置1根引流管，引流创面的残余积液、积血或针孔胆汁渗漏，因此对引流管的观察显得尤为重要。首先需要妥善固定引流管，除医生术中在腹壁上缝合固定引流管外，患者回病房后，护士应在引流管的中间段，使用贴膜固定，避免脱出或扭曲、折叠、倒流。护理人员向患者宣教引流管放置的目的和重要性，说明相关的注意事项，在执行护理操作时或者患者翻身时注意防止牵拉引流管，以免导管滑脱。部分意识异常的高龄患者，可包扎腹带，保护导管不脱落。护士要认真观察引流液的性质和量，患者有胆漏情况发生时，保持引流通畅并告知医生。

3.2.4 快速康复外科理念: 本科行LCBDE, 术前一般不置胃管，对特殊需放置胃管的患者，术后第1天拔除，鼓励患者早期进食，并让患者自主进水或米汤，但需要有家人看护协助。部分不能自主进食的高龄患者，应采取喂食的方式，但护士要仔细观察患者的吞咽情况，出现吞咽不利或有咳嗽时要停止进食，防止呛咳或误吸情况发生[11]。鼓励患者早期下床活动，防止肺部感染和下肢静脉血栓的形成。高龄患者麻醉清醒后，一般术后6 h护理人员即可帮助患者床上活动，逐步过渡到坐于床沿。术后第1天协助患者床边活动，根据病情循序渐进，逐步扩大活动范围，但需要注意跌倒等意外事故的发生。