自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的临床治疗

李洪生, 王世知

(1. 江西省婺源县人民医院 普外科, 江西 上饶, 333200;2. 南昌大学第二附属医院 血管外科, 江西 南昌, 330006)

自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(SISMAD)是指肠系膜上动脉内膜和中膜层之间由于各种原因出现病变而形成破口，血流由破口不断进入中膜层，顺向或逆向撕裂肠系膜上动脉中膜层而形成独立的肠系膜上动脉夹层，不累及主动脉。肠系膜上动脉夹层患者常表现为急性腹痛，严重者可出现肠缺血、肠坏死，该病早期曾被认为是一种罕见疾病，于1947年由BAUERSFELD S R[1]首次报道。随着CT血管成像(CTA)技术被广泛应用于急腹症患者中, SISMAD的临床发现率日益增高，但国际上尚未制定出统一的治疗指南。多项研究[2-5]表明, SISMAD多见于男性(其发病率约为女性的5倍)，这可能与遗传、环境以及生活习惯等因素有关。本研究回顾性分析了26 例SISMAD患者的相关临床资料及随访结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1 月—2018 年1月江西省婺源县人民医院和南昌大学第二附属医院收治的26例SISMAD患者的临床资料及随访结果，患者均以腹痛为首发症状而就诊，入院查体表现为“症状和体征不符”，腹部仅有轻度压痛，无反跳痛。26例患者中，男18 例、女8例，年龄36～75岁，平均(50.80±10.60)岁，病程4 h～4 d, Sakamoto分型[1]为Ⅰ型6例、Ⅱ型4 例、Ⅲ型10例、Ⅳ型6例，伴随疾病为高血压19例、糖尿病6例、高脂血症8例、冠心病2例，症状体征为腹痛26例、恶心呕吐7例、背痛3例。本组患者中, 12例采用保守治疗, 14例采用血管腔内治疗。

1.2 治疗方法

① 保守治疗: 患者禁食，行心电监测，控制血压于正常范围。给予扩血管(前列地尔注射液10 μg, 1次/d)及抗凝(低分子肝素5 000 U, 每12 h给药1次)、补液等处理; 抗凝治疗1周后，可改用单独或双联口服抗血小板药物治疗。② 血管腔内治疗(腔内修复术): 局部麻醉下逆行穿刺右侧股动脉，置入6F血管鞘，用0.035泥鳅导丝引导5F猪尾巴导管于膈肌水平多角度造影，评估腹腔干及肠系膜上动脉血运情况，再行多角度造影明确夹层病变情况。使用泥鳅导丝引导4F单弯导管超选肠系膜上动脉开口后顺利通过病变段并进入远端真腔内; 更换0.035英寸超滑超硬导丝，交换Fu-star可调节弯鞘固定至肠系膜上动脉开口。根据造影结果选择植入覆膜支架、裸支架及裸支架加弹簧圈栓塞。造影开始前，根据患者体质量行肝素化(8 mg/kg), 术后治疗方法与保守治疗相同。

1.3 观察指标

术后6个月、术后1年，患者来院复查，并至少复查CTA 1次，门诊随访内容包括患者饮食情况、是否有腹痛症状等。观察患者的治疗结果(住院费用、平均住院时间和并发症发生率等)与随访结果(一般情况、CTA复查结果等)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，两样本采用t检验比较保守治疗患者与腔内修复术患者的平均住院费、平均住院时间及随访并发症发生率，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

保守治疗患者的平均住院总费用为(10 551.62±1 496.12)元，低于腔内修复术患者的(32 594.82±2 313.65)元，差异有统计学意义(P<0.01); 保守治疗患者的住院时间为(6.60±0.64) d, 短于腔内修复术患者的(8.20±0.52) d, 差异有统计学意义(P<0.01); 保守治疗患者和腔内修复术患者的随访并发症发生率分别为16.67%(2/12)和14.29%(2/14), 差异无统计学意义(P>0.05)。本组患者入院后，Ⅰ型、Ⅳ型患者采取保守治疗均有效，腹痛症状逐渐缓解。其余14例患者采用血管腔内手术治疗, 1例植入1枚EV3裸支架后加用1枚Bard覆膜支架植入, 1例行EV3裸支架植入并行弹簧栓栓塞, 2例因夹层累及范围大植入2枚EV3裸支架，其余10例均植入1枚EV3裸支架。术后6个月、1年复查CTA，提示支架通畅。

26例患者均获得随访，随访率为100%, 随访时间至少为12个月，随访期间患者一般情况良好，复查CTA提示血流通畅，无夹层动脉瘤形成。腔内治疗成功的患者均支架通畅。

3 讨 论

SISMAD是一种少见的内脏动脉疾病，可导致肠缺血或动脉瘤破裂，严重时还会致死。在内脏动脉夹层中，SISMAD的发病率最高[6-7]，其发病机制可能与动脉硬化、高血压、糖尿病、吸烟、血管炎、肌纤维发育不良、动脉中膜囊性坏死、免疫性疾病、结缔组织病及血管创伤等因素有关[8-9]。研究[10-11]认为，肠系膜上动脉夹角是SISMAD的潜在发病因素，当肠系膜上动脉夹角过大时，肠系膜上动脉夹层的发病率更高，这是由于肠系膜上动脉的特殊解剖学特征以及血流剪切应力增加容易导致动脉内膜剥离而形成夹层。SISMAD的发生也存在医源性因素，术者暴力操作导丝、导管损伤血管或造影时选择的压力过大均会导致动脉内膜受损[8，12-13]。孤立性肠系膜上动脉夹层(ISMAD)的发病率仅次于颈内动脉夹层，其症状、体征、发病过程及发展方式并不一致，多数患者临床表现为突发性上腹部疼痛，常伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，部分患者可有腹部胀痛、慢性绞痛等症状，而夹层破裂导致失血性休克的病例则在临床上较为罕见。

临床医师对症状、体征不符的急腹症患者应首先考虑存在血管疾病，特别是SISMAD的可能性，为明确诊断应立即行腹部CTA 检查，并根据CTA的平扫及三维重组图像对夹层破口的部位、直径、累及范围及真腔的狭窄程度进行评估和测量。CTA的优点有: ① 可发现破口位置，明确夹层类型; ② 判断真腔狭窄度及管腔通畅性; ③ 明确病变长度及夹层累及范围; ④ 了解重要的分支血管受累情况以及是否存在肠道缺血坏死等情况。SAKAMOTO I等[13]根据SISMAD患者夹层的影像学表现最早提出了Sakamoto分型方法，此后在该分型方法的基础上有多种分型方法被提出，但当前临床尚无统一的SISMAD分型标准。SakamotoⅠ型、Ⅳ型患者可选择保守治疗，因为其动脉破裂风险较小且肠系膜上动脉的血流动力学改变少; SakamotoⅡ型、Ⅲ型患者必要时需行急诊手术，且应密切观察腹部情况。相关研究[14]按临床表现将SISMAD分为单纯型和复杂型，单纯型SISMAD患者症状较轻可采用保守治疗，复杂型SISMAD患者肠道缺血严重多采用腔内治疗或手术治疗，这种分型方法实用性较好，有助于临床医师为SISMAD患者制订合理的治疗方案。

SISMAD的治疗目的是维持肠系膜上动脉的血运，避免肠道缺血坏死，同时防止夹层破裂出血而危及患者生命。SISMAD的治疗方案包括保守治疗、腔内治疗及开放手术治疗[14-16], 但临床尚无统一的治疗意见(尤其是在手术时机及手术方式的选择方面)。保守治疗方法主要包括禁食、控制血压、抗凝、扩血管及补液治疗，本研究中保守治疗患者均采用低分子肝素钙抗凝、前列地尔扩张血管。传统观点认为，抗凝治疗可预防远端血栓形成及栓塞，SISMAD急性期患者接受规范的抗凝治疗有助于提高保守治疗的成功率，但也有学者认为，抗凝治疗可能会延缓假腔内的血栓形成[17-19]。本研究中, SakamotoⅠ型、Ⅳ型患者均采用保守治疗，随访1年结果显示恢复良好。本研究认为，除SakamotoⅠ型、Ⅳ型患者可选择保守治疗外，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角较大、夹层短及真腔狭窄率较小者也可以选择保守治疗。相关研究[20-22]显示，腔内介入治疗可作为SISMAD患者首选的治疗方法。相较于保守治疗，腔内治疗的优势在于能快速恢复肠系膜上动脉的血供，改善临床症状，缩短住院时间。本研究中有1例患者使用覆膜支架，原因为破口较大，裸支架植入后假腔血运仍丰富，故加用1枚覆膜支架。但临床不推荐常规应用覆膜支架，原因是覆膜支架本身及输送器顺应性差，其输送系统口径相对较粗，不易顺利进入肠系膜上动脉真腔，且易覆盖临近分支导致更多区域肠管缺血，而采用顺应性良好的裸支架治疗SISMAD可克服覆膜支架的不足。对于此类患者来说，多重裸支架或许是另一种治疗选择。近年来，关于血管腔内介入治疗肠系膜上动脉夹层的疗效分析的报道[23-25]在临床越来越多见。本研究中, 13例采用裸支架植入处理肠系膜上动脉夹层的患者均取得良好效果，且术后随访1年复查CTA显示支架通畅，但其远期通畅率尚需进一步观察评估。

综上所述，SISMAD的治疗原则为早诊断、早治疗，而治疗全过程中的抗凝及抗血小板治疗也极为重要。对于未合并夹层破裂出血和肠坏死的患者来说，腔内支架治疗是一种安全、有效且微创的治疗方法，有较高的治疗成功率[26-28]。SISMAD患应早期行腹部CTA检查以明确诊断，同时评估肠系膜上动脉主干及分支血运情况; 症状较轻无明显肠道缺血的患者，可采用保守治疗; 症状较重及肠道缺血严重或经保守治疗效果欠佳的患者，首选腔内介入治疗(选用裸支架); 有肠坏死或夹层破裂迹象的患者，应积极行开腹探查手术。