后腹膜途径腹腔镜手术治疗复杂性肾上腺肿瘤临床研究

黄 凯, 王业华, 顾 晓, 黄天宝, 杨 进

(扬州大学临床医学院 泌尿外科, 江苏 扬州, 225001)

肾上腺肿瘤是常见的泌尿系统肿瘤之一，外科手术是其主要治疗方法。1992年GAGNER M等[1]首先报道了采用经腹途径腹腔镜手术治疗库欣综合征的效果。随着腹腔镜手术技术的进步及腹腔镜设备的改进，腹腔镜手术被泌尿外科医师广泛应用于肾上腺疾病的治疗中。本研究回顾性分析了11例复杂性肾上腺肿瘤患者的临床诊治资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2017年7月—2018年7月收治的11例复杂性肾上腺肿瘤患者的临床资料，患者均行后腹膜途径腹腔镜手术。11例患者中，男4例，女7例; 平均年龄(48.0±13.0)岁; 肿瘤位于左侧7例，右侧4例; 肿瘤直径4～13 cm,平均(6.5±1.2) cm; 肾上腺髓性脂肪瘤4例，肾上腺嗜铬细胞瘤3例，肾上腺囊肿2例，肾上腺皮质腺瘤1例，肾上腺节细胞神经瘤1例。所有患者术前常规检测血清皮质醇(3个检测时点分别为0: 00、8: 00、16: 00)、立卧位肾素-血管紧张素、血清醛固酮和儿茶酚胺等内分泌指标水平。常规对患者行上腹部CT平扫联合增强扫描、胸部CT检查，评估肿瘤的良恶性，与腹主动脉、下腔静脉等大血管是否粘连，边界轮廓及对周围组织侵犯情况。考虑为肾上腺嗜铬细胞瘤的患者，术前接受α受体阻滞剂(服用2周)治疗，并控制血压、心率等循环系统指标处于稳定状态，做好充分扩容准备。

1.2 方法

手术过程采用全身麻醉，取健侧卧位，升高腰桥，在腰部取4个Trocar(12、12、5和5 mm)穿刺入路，第1个套管位置在第12肋下缘与腋后线交界处，切开皮肤约2 cm, 弯血管钳钝性穿透腰背筋膜，置入自制气囊扩张5 min后，插入Trocar, 置入镜头监控，气腹压保持在12 mmHg, 依次在髂前上嵴内上方2 cm、腋前线与肋弓下交界处、腋前线平脐处置入相应Trocar。清理腹膜外脂肪后，打开侧锥筋膜和肾筋膜，在肾脂肪囊背侧、腹侧和肾上极3个无血管的解剖平面内区域游离显露肾上腺肿瘤，减少术中出血，保留部分肾上腺肿瘤周围脂肪。术中注意游离显露肾上腺中央静脉，用超声刀结合Hemo-lock及钛夹等方式分离显露肾上腺肿瘤，彻底止血，并注意避免损伤腹主动脉、下腔静脉及肾静脉。完整收集肿瘤组织于标本袋中，视肿瘤大小，必要时扩大套管相应切口取出标本，常规放置腹膜后硅胶引流管，缝合套管处切口。手术后监测患者生命体征，维持其水电解质平衡，不使用抗生素治疗(手术时间超过2 h者或术中失血较多者，术中临时使用1次抗生素)。

2 结 果

本组11例患者均顺利完成手术，无中转开腹手术者。手术开始前，麻醉医生行桡动脉及中心静脉置管监测患者动静脉压情况，手术时间65～125 min, 平均(95.0±15.0) min, 术中失血量20～180 mL, 平均(50.0±15.0) mL。3例患者术中发生腹膜破裂，1例发生膈肌损伤, 均未输血治疗，视患者术后病情酌情补充肾上腺皮质激素，以改善由术后肾上腺激素不足引起的肾上腺危象。坚持术后快速康复理念，术后鼓励患者尽早下床活动，术后12～24 h肠道功能恢复，尽早拔除引流管。本组患者术后住院时间3～8 d，平均(4.5±1.3) d，3例患者术中出现血压波动，血压最高者收缩压239 mmHg、舒张压112 mmHg, 均暂时中止手术，待麻醉医师干预后病情相对平稳再进行手术操作。术后病理检查结果: 肾上腺髓性脂肪瘤4例，肾上腺嗜铬细胞瘤3例，肾上腺囊肿2例，肾上腺皮质腺瘤1例，肾上腺节细胞神经瘤1例。本组患者术后随访1年，复查B超及CT等影像学检查，均未见肿瘤复发。

3 讨 论

腹腔镜手术具有视野清晰、切口小、出血少等特点，可明显降低相关并发症的发生率，且术后疼痛程度轻，可使患者尽早恢复活动。腹腔镜下切除肾上腺肿瘤的手术入路有经腹腔途径及经后腹膜途径，经腹腔途径可获得更大的操作空间，更易明确解剖标志，在国外开展较多[2-3]。中国不少学者认为，经后腹膜途径实施腹腔镜手术可避免腹腔刺激，降低肠管损伤的概率。对于常规肾上腺肿瘤，临床一般选择经后腹膜途径进行腹腔镜手术，但关于复杂性肾上腺肿瘤的后腹膜途径腹腔镜手术治疗的研究报道尚不多见。相关研究[4]将具有以下特征的肿瘤定义为复杂性肾上腺肿瘤: 直径大于6 cm的巨大肾上腺肿瘤; 肾上腺嗜铬细胞瘤; 肾上腺恶性肿瘤; 双侧肾上腺肿瘤; 既往有肾上腺周围器官手术史的肾上腺肿瘤; 过于肥胖的肾上腺肿瘤患者。对于肿瘤直径大于6 cm的肾上腺肿瘤，相关研究[5-7]认为其进行腹腔镜下切除的操作空间不足，术中出血不易控制，容易造成毗邻脏器的损伤。本研究中, 4例肾上腺髓性脂肪瘤和2例肾上腺囊肿的肿块直径均大于6 cm, 个别患者肾上腺肿块直径达13 cm, 肿块与周围器官及血管组织等的间隙小，对医师术中游离技巧的要求较高。但这一点对患者术中血压、心率无明显影响，若手术医师在手术时注意对肾上腺血管的处理，直径大于6 cm的复杂性肾上腺肿瘤仍然可以通过后腹膜手术途径完成腹腔镜手术。本研究认为，术中应尽量扩大后腹膜空间，去除不必要的肾周脂肪，游离暴露范围上至膈肌水平，下达肾脏下极水平，腹侧充分显露腹膜并保持腹膜完整，必要时可去除多余肾上腺区脂肪，显露手术视野。

复杂性肾上腺肿瘤患者术前应完善CT增强扫描及磁共振成像(MRI)检查，有条件者应进行CT血管成像(CTA)检查[8-11], 请放射科医生会诊明确肿瘤位置及与周围组织脏器的毗邻关系。大多数复杂性肾上腺肿瘤直径超过6 cm, 常伴有增粗的肾上腺中央静脉，且肿瘤血供相对丰富，其动脉可来源于腹主动脉和肾动脉的分支[12-13], 因此，明确肾上腺肿瘤的血供情况对于后腹膜途径腹腔镜手术的顺利进行具有重要意义。本研究中，手术时先游离肾上腺肿瘤背侧、腹侧、上极及下极，最后游离内侧部分，处理肾上腺中央静脉血管。本组有1例肾上腺嗜铬细胞瘤患者肿块直径为4.5 cm, 与腰大肌及膈肌均有一定粘连，术中予以尽量显露局部手术视野，使肾静脉和下腔静脉等都暴露在手术野并得到了很好的保护，瘤体的血供得以尽快控制，成功实施手术。

血管损伤是腹腔镜肾上腺手术最常见的并发症之一，复杂性肾上腺肿瘤手术中则更易发生，多数情况下是由于血管结构暴露不清，导致锐性损伤或灼伤，一般下腔静脉损伤较多[14-15]。相关研究[16]建议，游离肿瘤时，若肿瘤体积较大，无法直接提起游离，医师可钳夹肿瘤周围组织，对肿瘤进行翻转后再从不同的侧面进行游离。本研究发现，术中特别是在离断时要仔细辨别组织结构，应不损伤肿瘤周围组织，及时结扎、处理肿瘤血管，避免手术野不清晰而影响手术操作。

复杂性肾上腺肿瘤患者的术前准备至关重要，嗜铬细胞瘤患者术前应采用α受体阻滞剂控制高血压，若血压控制不满意，可加用钙离子通道阻滞剂，争取将血压稳定在收缩压120 mmHg、舒张压80 mmHg左右[17]。心律失常患者可在使用α受体阻滞剂2～3 d后加用β受体阻滞剂，控制心率尽量小于90 次/min。术中操作重点在于游离嗜铬肿瘤周围组织应操作轻柔，避免暴力挤压肿瘤，特别是夹闭中央静脉时，手术医师应及时与麻醉医师沟通，便于麻醉医师及时合理用药，保证患者血流动力学平稳，促进手术安全完成。

因手术操作空间不足，暴露难度大，复杂性肾上腺肿瘤尤其是较大肾上腺肿瘤的腹腔镜手术难度较高。本研究认为，随着腹腔镜手术经验的积累，采用后腹膜途径腹腔镜手术治疗复杂性肾上腺肿瘤是可行的，且手术效果良好，但需在术前充分评估患者病情，完善相关检查，积极进行术前准备，根据患者病情选择手术方式(肾上腺肿瘤出现侵犯转移或侵犯大血管的患者应考虑其他治疗方式)，并提前防范术中可能发生的风险。本研究样本量较小，后期还需纳入更多相关病例的临床资料，以进一步探索后腹膜途径腹腔镜手术治疗复杂性肾上腺肿瘤的规范流程。