肩袖损伤的发病机制、分型及治疗进展

张 乃

(江西省中西医结合医院, 江西 南昌, 330003)

肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌构成。随着年龄的增长，肩袖损伤在肩关节疾病中的发病率呈升高趋势[1]。肩袖损伤与年龄、退变及外伤等多种因素有关。本研究主要综述了肩袖损伤的发病机制、分型及治疗进展。

1 肩袖损伤的发病机制

1.1 退变及外伤学说

LINDBLOM K等[2]通过肩袖显微血管造影研究发现，距离冈上肌止点大约1 cm处有一明显的乏血管区, GROH GI等[3]称此区为“危险区”，在冈上肌发生退变前，该区域有明显的缺血表现，这个区域的缺血是导致肩袖退变和撕裂的内在因素。冈上肌血管随着年龄的增长而发生退变，常伴有肌肉及纤维组织的坏死断裂，受轻微外伤即可出现断裂，称之为“退变外伤学说”。孙常太等[4]发现优势手一侧易发生肩袖撕裂，表明过度磨损是导致肩袖损伤的主要原因之一。

1.2 撞击综合征学说

NEER CS[5]认为约95%的肩袖撕裂是因肩峰下撞击造成的，当肩关节在做前屈及外展等运动时，肩峰前缘及喙肩韧带与肱骨大结节发生撞击，引发肩峰下滑囊炎症，发生肩袖撕裂。弧型及勾状型肩峰相比于其他型肩峰更容易发生肩峰下撞击，造成肩袖撕裂，此类撞击为“原发性撞击”。正常人的肩关节在正常活动过程中也会出现“继发性撞击综合征”，这与肩关节进行长期过顶运动，进而引发盂肱关节不稳有关。长期进行肩袖过顶运动容易发生肩袖与喙肩弓撞击，加重肩袖及肩峰下滑囊的损伤，出现“肩峰下撞击综合征”。因此，长期从事过顶运动如举重、投掷等人群更易发生肩峰下撞击综合征。

2 肩袖损伤的分型

2.1 按损伤范围情况分类

2.1.1 Neer[5]分级系统: Neer系统将肩袖损伤按病理分级分为3个等级。1级为肌腱炎，多发生于冈上肌肌腱，表现为肌腱水肿伴有出血; 2级为肌腱退变和纤维化，冈上肌肌腱已经发生明显的纤维化; 3级为肩袖完全撕裂，冈上肌肌腱严重撕裂，甚至完全撕裂。

2.1.2 Ellman[6]分级系统: Ellman系统从形态学上将肩袖损伤分为3种类型，即新月型、U型、L型。新月型损伤范围较小, U型及L型损伤范围大。

2.1.3 Bateman[7]分级系统: Bateman系统在全层肩袖撕裂断端清理后，根据撕裂的直径将肩袖损伤分为4种类型。撕裂直径小于1 cm为1型; 撕裂直径1～3 cm为2型; 撕裂直径>3～5 cm为3型; 全层肩袖撕裂范围广，往往很少发现残留肌腱，甚至无残留肌腱为4型。

2.1.4 Patte分级系统: Patte系统将肩袖损伤分为4型。1型: 在矢状位上测量部分肩袖撕裂或者全层撕裂的骨脱离直径小于1 cm, 包括较深部分的肩袖撕裂、表面撕裂的肩袖撕裂、较小的全层撕裂的肩袖撕裂; 2型: 累及冈上肌腱的全层肩袖撕裂; 3型: 累及≥2个肌腱的全层肩袖撕裂; 4型: 全层肩袖严重损伤并伴有骨关节改变，如骨关节炎等。

2.2 根据肌腱撕裂回缩情况分级

Patte根据断裂肌腱的回缩程度将肩袖损伤分为3级: 肌腱断端轻微回缩为1级; 肌腱断端回缩至足印区内侧，但尚未到关节盂水平为2级; 肌腱断端回缩至关节盂水平为3级。

在临床上，骨科医生常根据病程的轻重缓急将巨大型肩袖撕裂分为以下类型: 急性撕裂、慢性撕裂、慢性撕裂急性发作等。多数病例往往为慢性撕裂，常伴有肌腱的回缩、萎缩和脂肪的浸润[8-9], 少数为外伤所导致的急性撕裂损伤。慢性病例因其病程长且病情迁延，容易使肩关节的解剖学形态、病理生理发生巨大改变，导致术后关节功能恢复水平很难达到预期[9]。

3 肩袖损伤的治疗方案

3.1 保守治疗

保守治疗主要针对于一些中小型肩袖损伤及对肩关节功能期望值不高的高龄患者，方法主要有: ① 物理康复疗法; ② 中药制剂及针灸推拿等; ③ 激素、麻醉药物等封闭疗法; ④ 适当的功能锻炼。

陈裔英等[10]研究发现，物理治疗基础上联合运动康复治疗可减轻急性肩袖损伤患者疼痛，改善肩关节活动度。在联合运动康复后效果不佳者，可对其行手术清除病变组织，修复损伤部位后，再行术后康复这样既可减轻患者痛苦，又可使患者肩关节功能尽快恢复。陈致尧等[11]认为针灸推拿在治疗肩袖损伤上疗效显著，尤其是对于肩关节粘连所致功能障碍。在不采用西医治疗的情况下，利用针灸推拿结合其他疗法可以有效改善肩关节活动度，甚至消除肩关节的粘连，并易于被患者接受。杨毅等[12]提取中药有效成分并制成液体制剂，用纱布等吸水辅料浸取一定量后将其置于患者肩部，通过电极板产使药物透过皮肤，进而被机体吸收，利于肩袖损伤的修复。万建华等[13]应用痛点穴位封闭疗法及针刺疗法治疗肩袖损伤，疗效确切。该疗法机制为: 通过痛点穴位封闭，可兴奋感受器，使感受器产生针感信号，并传达至脊髓和脑诱发电位，进而抑制炎症及减缓疼痛; 同时部分刺激信号抵达中枢后，激发神经元活动使其释放神经介质，保护内源性吗啡、5-羟色胺等止痛物质，缓解患者肩部的肌肉紧张; 针刺还可以改善局部血液循环，进而缓解炎症，加快水肿的吸收。李海等[14]研究表明，肩袖损伤患者接受强化肩胸关节训练并联合臭氧注射治疗，可有效缓解疼痛症状，提高肩关节主动活动范围，改善关节活动度，疗效显著。

3.2 手术治疗

3.2.1 肩关节探查、清理及肩峰成形术: 既往多将三角肌切开后进行肩袖修补治疗，局部组织创伤大，术后易引发肩关节粘连、活动受限等，现已被小切口、关节镜微创手术取代。越来越多的骨科医生主张在关节镜下进行肩袖的修补治疗手术。相比于传统手术，关节镜可通过电视摄像系统将图像反映在监视器上，术野清晰，与空气接触面小，术后患者疼痛程度较轻，并发症发生率低。术中患者均采用“沙滩椅”体位，有助于镜下全面探查肩袖损伤全貌和冈上肌腱损伤程度[15]。此外，在松解粘连时，应尽量做到彻底松解，避免术后再次撕裂而造成重建失败。该手术一般多用于保守治疗后效果不理想和疼痛无明显缓解的患者，术后患者症状可显著改善。

3.2.2 肱二头肌长头腱切断及固定术: HERRMANN SJ等[16]研究发现，巨大肩袖撕裂常伴有肱二头肌肌腱损伤，这是导致肩关节疼痛的主要原因。巨大肩袖撕裂导致限制肱骨头上移的力量减弱，肩袖间隙变窄。肱二头肌长头肌腱易被磨损，长期的摩擦可引发炎症，加重肩袖损伤，最终使其丧失功能并引发疼痛[17]。目前对是否切除肱二头肌长头肌腱尚未达成统一意见[18], 其主要与术后并发肱二头肌静力性疼痛、“大力水手”畸形及屈肘力量的减弱等有关[19-20]。肱二头肌长头肌腱固定术虽能一定程度上缓解以上问题，但增加了感染、神经损伤等风险[19-21]。

3.2.3 肌腱转位术: 肌腱转位术是将胸大肌、肱三头肌、背阔肌和斜方肌等止点重建至肱骨大小结节以替代或者加强肩袖撕裂处的肩关节功能的技术。在水平及垂直方向上重建力偶平衡，主要用于不可修复性的肩袖损伤[23]。有学者[22-23]认为丧失外旋功能的患者接受背阔肌转位术术后满意度可达80%以上。NAMDARI S等[24]却认为背阔肌转位术治疗肩袖损伤的效果非常有限，是因为其不能改善肩关节上举功能。此外，胸大肌及斜方肌肌腱转位术也可明显改善巨大肩袖撕裂术后功能[23-25]。

3.2.4 上关节囊重建: 肩关节关节囊发挥着稳定肱骨头位置的重要作用，巨大肩袖撕裂时，肱骨头上移，长期撞击关节囊，可导致关节囊撕裂。MIHATA T等[26]在进行巨大肩袖撕裂修复研究时，首次提出通过缝合上关节囊以达到肩袖力偶恢复平衡，简单缝合背阔肌筋膜于冈上肌、冈下肌，并将其固定于肱骨大结节上，可以明显改善肩关节肌肉肌力及症状。BURKHART SS等[27]利用脱细胞真皮异体移植物作为重建材料，针对手术操作发明了滑索技术，临床效果可靠。

3.2.5 反肩关节置换术: 如不及时处理巨大肩袖，最终将发展为肩袖撕裂的骨关节炎，骨关节炎需要肩关节置换手术治疗。最初的非限制性解剖型人工关节置换术，因术后常引发肩峰撞击等后遗症，患者肩关节功能不能改善，无临床应用前景。韩晓珺等[28]介绍了反肩关节置换术，该术为不可修复肩袖损伤继发的退行性关节炎的治疗标准。目前多数反肩关节置换术可以明显恢复肩关节的功能，但亦存在多种并发症如肩峰撞击、肩胛盂切痕、盂肱关节脱位、感染及假体松动等[28-29]。

4 总 结

综上所述，部分肩袖损伤以及年龄较大不能耐受手术治疗人群可采用保守治疗。中小型全层肩袖损伤患者采用肩关节镜手术治疗效果明显。随着手术方式的改变、技术的提高和异体移植物材料的不断更新，不同类型及程度的肩袖损伤的治疗方案也将不断进步与更新。