髌骨软化症的中西医研究进展

孙长江，汪亚强

（成都中医药大学，四川 成都）

0 引言

髌骨软化症（CMP）好发于青少年， 患病率女性高于男性[1]，是由多种病因致髌骨软骨损伤的慢性退行性病变，常见损害为软骨肿胀，侵蚀，龟裂，破损，脱落等一系列病变。患者多因膝关节疼痛就诊，疼痛多在剧烈活动后加重，可出现腿软，假性绞索等症状。髌骨软化症病因较为复杂，治疗方式也多种多样，本文就中西医研究髌骨软化症进行简要综述。

1 CMP病因

髌骨软化症于1917年由Alman首次提出，病名由此沿用至今。目前大家公认CMP是一种继发性疾病，大量学者研究该病并提出相关分析结论，包括髌股关节生物力学紊乱、创伤、劳损、自身免疫因素、髌骨骨内压增高以及软骨营养障碍等众多病因[2]。

1.1 髌股关节生物力学紊乱

一般情况下髌骨、股骨互相对合，形成完好的滑动关节。多种原因作用于髌骨周围软组织会导致髌骨生物力学紊乱。生物力学紊乱主要是髌骨内侧与外侧软组织作用力不同导致的，最终引起髌骨倾斜失稳或半脱位，髌股接触面变小，压力过度集中，造成髌股外侧关节面压力过高和磨损，内侧缺乏应力刺激，从而导致髌股关节面的软骨变性[3-4]。髌骨不稳定既是膝关节疼痛的常见原因，也是髌骨软化、髌骨关节炎的重要原因[5]。其次膝关节外侧的副韧带、腱膜、髌骨外侧支持带等可因长期的劳损而纤维化，甚至挛缩。髌骨内侧支持带松弛、髌骨发育不良等均会导致髌骨向外倾斜、脱位，髌股关节面存在“不正常的摩擦”，加重了髌骨软骨的磨损，进而出现多种临床症状。尤其是股内侧肌相对股外侧肌的力量薄弱，会进一步引起髌股关节外侧压力的增加，使髌股软骨面发生磨损、病变[6]。

1.2 创伤、劳损

膝关节作为人身体的负重及运动关节，在频繁的屈膝、伸膝过程中，膝关节中的髌骨关节面及股骨关节面都承受着摩擦和撞击。正常髌骨软骨中有胶原纤维构成“网状拱形结构”及“薄壳结构”，软骨受到作用力后软骨的特殊结构可以使力传递、分散，减少对软骨的直接损伤。软骨面因各种原因受损、破坏时，这种特殊结构也被破坏，不能发挥正常功能，在长期使用中就会形成膝关节累积性的劳损。负重程度、运动频率、运动强度和损伤程度成正比，所以髌骨软化症在运动员中更为常见。

1.3 髌股骨内压增高学说

髌骨软化症的患者由于各种原因造成骨组织水肿等情况，髌骨内压力随之升高。患者的髌骨骨内压平均值甚至达正常人髌骨骨内压两倍以上[7]。骨内血循环也会因骨内高压而出现障碍，髌骨软骨因此出现退变。

1.4 软骨营养学说

髌骨软骨获取营养的方式主要通过髌骨、股骨关节面不断的挤压变形和弹性恢复，从滑液中吸收营养成分。当胶原纤维形成的“网状拱形结构”、“薄壳结构”受损后，软骨的营养情况随之下降。关节液性状的改变可导致关节润滑度降低，进而加重关节软骨磨损，故而骨性关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎等疾病会造成软骨营养变差，引发软骨退变。

1.5 软骨溶解学说

髌股关节滑膜受损改变了关节液渗透压，导致血浆中的血浆酶进入关节液，起到溶解软骨的作用，使关节软骨中硫酸软骨素增加，关节软骨发生变性，最终弹性减弱，引起关节软骨的损伤。

1.6 自身免疫学说

髌股关节软骨滑膜在相互研磨中会产生炎性细胞浸润，引起免疫学改变。自体免疫反应也参与软骨损伤的过程。

2 治疗

髌骨软化症的治疗主要包括药物治疗、中医康复治疗、手术治疗等，目前更多的学者倾向于多种疗法的联合治疗。

2.1 药物治疗

2.1.1 中药治疗

中药治疗主要通过补肝肾、强筋骨、温养散寒、活血通络达到治疗目的，如陆志夫等[9]采用蠲痹汤加减结合中药熏洗治疗57例髌骨软化症患者，王彦鹏等[10]使用复原舒筋汤治疗髌骨软化症，总有效率达86.8%。中药治疗更容易被患者接受，不良反应相对较小。其中外治法可通过皮肤渗透吸收，起到活血通络、止痛散瘀等作用。同时，药物能促使关节局部血管扩张、改善微循环，有利于缓解症状及改善疾病预后。

2.1.2 西药治疗

（1）口服氨基葡萄糖：氨基葡萄糖是一种形成软骨细胞的重要营养素，也是健康关节软骨的天然组织成份。随着年龄的增长，关节软骨不断退化、磨损，人体内的氨基葡萄糖的缺乏也越来越严重。氨基葡萄糖能增加滑膜液的黏稠度和关节润滑度，促进滑膜液合成，还可阻断骨关节炎的病理过程，缓解关节疼痛，改善关节活动功能，减缓关节退变。刘汉华等[11]的研究指出，氨基葡萄糖作为软骨基质主要成分——蛋白多糖的前体，可刺激软骨细胞合成正常的蛋白多糖，修复和重建关节软骨,阻断IL-1 和 TNF-α对软骨的破坏作用，抑制超氧化自由基的产生, 延缓关节结构的破坏及疾病的发展。李图力·古尔[12]使用口服氨基葡萄糖结合股四头肌锻炼治疗67例CMP 患者，8个疗程后治愈率达43.3%,总有效率达94.0%。张建等[13]使用内服硫酸氨基葡萄糖治疗CMP患者32例,疗程4～8周。随访6个月-1年后治愈率达56.3%,总有效率达84.4%。虽然部分学者对氨基葡萄糖的临床效果存疑，但目前药物治疗中，氨基葡萄糖因口服方便，临床满意度较高，患者接受度高，故仍在广泛应用。

（2）玻璃酸钠关节腔注射：玻璃酸钠是一种黏多糖物质，也是关节液的主要组成成分，能够润滑关节、保护关节软骨、减轻软骨破坏和关节粘连，防止软骨基质进一步损坏，甚至可以促进软骨的修复[14-15]。严浩然[16]等用玻璃酸钠关节腔注射治疗髌骨软化症，总有效率达87.50%，宋殿臣等[17]采用施沛特治疗 150 例 CMP患者，治疗 6 周后的优良率达 96.7%，进而提出玻璃酸钠能够达到患者期望的持久疗效，为 CMP 保守治疗的首选药物。膝关节关节腔注射点众多，需医师熟练掌握注射技巧和无菌操作以避免感染。

2.1.3 中医康复治疗

（1）股内侧肌电刺激治疗：通过电极规律地发出电刺激，使股内侧肌交替收缩和舒张，促使萎缩的股内侧肌康复，股内斜肌纤维生长，可牵拉髌骨复位，恢复至正常的髌股关节生物力学。同时可改善膝关节关节液的循环[18]。

（2）中医推拿治疗：通过手法及点穴刺激，可改善肌体的血循环及营养代谢，缓解肌肉痉挛，平衡膝关节周围生物力学等。齐明辉等[19]使用推拿手法治疗CMP患者216例，总有效率96.76%。

（3）电针治疗：电针治疗可以有效地清除慢性炎症组织，治疗膝关节局部无菌性炎症，进而缓解局部疼痛，也可以起到刺激肌肉生长等作用。

（4）体外冲击波治疗：体外冲击波可以促进新生血管生成，增加软骨细胞活性，同时可以抑制滑液中前列腺素生成，减轻炎症及疼痛，[20]。刘洪柏等[21]采用体外冲击波治疗 26 例 CMP 患者，总有效率达 85%。

（5）针刀治疗：是一种闭合性松解术，通过针刀松解髌骨周围软组织附着点处的粘连、瘢痕恢复髌骨及周围软组织的力学平衡，缓解临床症状，减缓疾病发展进程，达到治疗的目的[22]。黄组波等[23]使用“丰” 型针刀松解术配合中药智能熏蒸治疗髌骨软化症46 例2疗程后症状缓解率达 89. 52%。

2.1.4 手术治疗

主要包括关节镜手术、人工膝关节表面置换、人工髌骨、外侧关节囊松解术、髌骨切除术、胫骨结节抬高术等，葛孚章等[24]使用经关节镜手术治疗髌骨软化症结合术后早期和持续3个月内的等速力量训练治疗47例患者，取得治愈35例；好转12例的效果。虽然目前的手术治疗方式很多，但由于手术创伤以及患者对手术的恐惧，手术治疗 CMP 的认可度不高，患者更愿意接受非手术的保守治疗。

3 预防

髌骨软化症属于关节的慢性退行性病变，故重点在于疾病的预防。可以通过改善软骨的营养，延缓关节软骨的退变。通过纠正髌骨生物力学平衡，以降低髌股关节压力，减少关节软骨的慢性损伤。尽可能地减少持续性蹲位、上下蹲、上下楼、长期骑行自行车等活动，这些活动均会增加关节面的压力[25]。功能锻炼推荐平卧位主动伸、屈膝关节，此方法可以均匀地刺激髌骨关节面，使营养能够更容易地作用于软骨组织，增加关节润滑；也可以达到锻炼股四头肌的效果，有利于降低髌骨关节面的压力。

4 小结

综上所述，本病的治疗方式很多，上述治疗方法各有优势和不足。临床上应根据不同患者的病情特点选择合适的治疗方法，注意个体化治疗及联合治疗。髌骨软化症为膝关节的慢性损伤，应做好高危人群的预防教育。