中西医治疗排卵障碍性不孕症的现状概况

常丽颖，涂心云，谭苗苗，岳明明

（1. 新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐；2. 新疆医科大学中医学院，新疆 乌鲁木齐）

0 引言

不孕症是一种由多种病因导致的生育障碍状态，是生育期夫妇的生殖健康不良事件，是严重影响女性生活质量及家庭幸福的生殖健康疾病。女性无避孕性生活至少12个月而未孕称为不孕症[1]不孕症女方因素中，排卵障碍占女性不孕的25%-35%[2]。排卵障碍是指下丘脑—垂体—卵巢轴(HPOA)及卵巢的旁/自分泌功能失常致使卵泡不发育、发育停滞、闭锁、未成熟卵泡排卵等[3]，我国不孕症发病率为7%-10%。排卵障碍导致的不孕是当前不孕症领域中研究的主要内容之一[4]。导致排卵障碍性不孕症发生的疾病病种多样，病理机制复杂，影响因素繁多，如：无排卵型异常子宫出血，多囊卵巢综合征 ，高催乳素血症，未破裂卵泡黄素化综合征 ，黄体功能不足，卵巢储备功能下降/卵巢早衰等[5]。

1 西医治疗

排卵功能障碍涉及到两个方面，一是卵子发育障碍，二是卵子排出障碍，任何一方出现问题均能引起排卵功能障碍而导致不孕。同时女性生育力与年龄密切相关，治疗时应充分考虑患者的卵巢生理年龄，个体化方案治疗。

1.1 生活方式改变

对于肥胖、消瘦、有不良生活习惯或环境接触史的患者需首先改变生活方式。

1.2 诱导排卵

目前治疗该病的主要目的是建立正常的月经周期，改善卵泡质量，恢复排卵，提高受孕率等。氯米芬（clomiphene，CC）可竞争性结合垂体雌激素受体，模拟低雌激素状态，负反馈刺激内源性促性腺激素的分泌，间接使FSH、LH 水平升高，进而促进卵泡生长，适用于下丘脑-垂体-卵巢轴反馈机制健全，体内有一定雌激素患者[6]。必要时可联合应用人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin hMG）和人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin hCG）。 冯伟桦等[7]将108例排卵障碍性不孕症妇女全部应用CC治疗，对照观察治疗前后患者的临床症状，卵泡发育，血清性激素：促卵泡生成素(FSH)、 促黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL） 、雌二醇（E2） 、孕酮（P） 、睾酮（T） ；等指标变化，对治疗前后的效果进行分析比较，比较患者优势卵泡排出数及以上实验室指标、妊娠率。总周期排卵率 28.3%（92/324），总周期妊娠率 13. 8%（15/108）差异有统计学意义（P＜0.05）研究表明氯米芬治疗排卵障碍性不孕症的疗效显著，但CC 促排卵妊娠率仅10%～40%，主要原因是 CC 的抗雌激素作用，一方面影响宫颈粘液不利于精子穿行与生存；另一方面影响输卵管及子宫内膜发育，干扰胚胎着床[8]。

来曲唑（letrozole，LE）属于芳香化酶抑制剂，可抑制雄激素向雌激素转化，降低雌激素水平，负反馈作用于垂体分泌促性腺激素，刺激卵泡发育[9]。宋海霞等[10]选择因PCOS不孕症患者进行观察，试验分4组，其中23个周期为单独来曲唑5天方案，14个周期为单独来曲唑10天方案，21个周期为来曲唑5天+HMG方案，23个周期为来曲唑10天+HMG方案。观察卵泡发育，子宫内膜厚度，每周期HMG的用量，周期排卵率，周期妊娠率等，并进行比较。经观察得出结论 LE排卵障碍性不孕症患者中有促排卵作用，而且倾向于单卵泡发育。 但需要更多研究来证实其方案的优势和不足。

人绝经期促性腺激素（hMG）周期第2-3日开始，每日或隔日肌内注射75-150U，直至卵泡成熟。用药期间必须佐以超声监测卵泡发育，可同时进行血清雌激素水平测定，待卵泡发育成熟给予hCG促进排卵和黄体形成。

人绒毛膜促性腺激素 （hCG）卵泡成熟后模拟内源性LH峰诱发排卵。但由于副作用大，不宜长期使用。

1.3 辅助生殖技术

包括宫腔内人工授精(ILⅡ)、体外受精-胚胎移植、卵胞浆内单精子注射（ICSI）、配子移植技术、控制性超促排卵+体外受精(IVF/ICSI)治疗[11]、体外成熟培养(IVM)[12]。

1.4 期待疗法

对于年轻，卵巢功能良好的女性可行期待治疗，但一般试孕不超过3年，一般建议30岁以内女性。

2 中医治疗方案

中医学并无排卵障碍性不孕症该病名的详细记述，多可归为“不孕症”“断绪”“全不产”等疾病，在古代文献中虽然没有“排卵障碍”病名的记载，但对受孕的机理及最佳时期已有了一定的认识， 在《素问·上古天真论》首先提出了“肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”的受孕机理；在《证治女科准绳》中就有记载“天地生物，必有氤氲之时，凡妇人一月经行一度，必有一氤氲之候，于一时辰间，气蒸而热，昏而闷，有欲交接不可忍之状，此的候也”。此处“氤氲之候”、“的候”即现代医学所指出的排卵期[13]。排卵障碍其症状表现可为“月经后期”“月经先后无定期”“闭经”“月经过少”等，对其病因病机、辨证论治的论述屡见不鲜，不同医家对该类病症论治角度也多有不同。现公认的病因多为肾虚、肝郁、痰湿、血瘀。其中多有多种病因合并为邪，中医辨证多以肾虚为主，大多数患者在肾虚基础上兼夹肝郁、痰湿、血瘀证型，损伤冲任气血失调[14]。中医以整体观念为基本原则，在不孕症的治疗中，通调冲任及周身气血，去标固本。

陈继龙等[15]认为女性不孕症以阳虚质和气郁质最为多见。临床最常见的中医证型是肾虚证、肝郁证；肾虚是排卵障碍性疾病的基本病机，血瘀、痰湿、肝郁等是肾虚的病理产物，反之，病理产物亦可致肾虚，肾虚和诸多病理产物互为因果，形成恶性循环。而卵泡发育、成熟及排出与肾、冲任及全身气血密切相关，肾气不足、脉络瘀阻、血行不畅，从而导致排卵障碍。清《傅青主女科·种子》列有不孕十条，在分型证治上有所发展，很注重不孕与肾虚肝郁之间的内在联系，“肝气不开，则精不能泄，肾精既泄，则肝气亦不能舒"，“以肾为肝之母，母既泄精，不能分润以养其子，则木燥乏水，而火则暗动以铄精，则肾愈虚矣”[16]。

2.1 中药内治

中药内治根据辨证论治的基本原则，多以补肾益气、益精填髓，温肾助阳、化湿固精，滋肾养血、调补冲任，疏肝解郁、理血调经，燥湿化痰、理气调经，活血化瘀、温经通络为法。临床治疗应根据辨证，灵活用药，不必拘泥于一方一法,只需辨证论治。名老中医汤昆华教授以补肾疏肝法（主方：生熟地各12g、柴胡3g、香附10g、当归10-15g、白芍10-15g、茯苓10g、麦 冬10g、石斛10g、全瓜蒌10g、仙灵脾20g、巴戟天15g、菟丝子20g、陈皮6g；经后期加女贞子10g，早莲草10g：经间期加瞿麦10g，车前子10g；经前期加丹参10g，益母草 15g。 肝郁气滞重者加重柴胡用量至5g，加青皮6g；肾精亏虚者加紫河车6-8g，重用干地黄20g；阴血亏虚者加枸杞子12g，制首乌12g：气滞血瘀者加延胡索10g，八月札10g）治疗黄体功能不全致不孕症临床疗效显著，不仅能改善患者相关临床症状；并能调节患者的血清性激素水平。妊娠率达20%，临床总有效率达61%[17]。张会仙等[18]选择不孕症患者，随机分为两组，治疗组31例(补肾活血促卵方)和对照组30例(补佳乐+黄体酮+克罗米芬)。连续治疗3个月经周期，观察患者的总有效率、排卵率、妊娠率、血清激素指标 (FSH、LH、E2、FSI{/LH、AMH)、超声指标AFC、中医症状积分及安全性指 标的变化。随访3个月，观察患者妊娠及流产情况。总有效率：治疗组为93.55%，对照组为83.33%，两组比较有显著性 差异(P＜O.05)，表明治疗组总有效率优于对照组。(2)排卵率：治疗组为55.91%，对照组为76.67%，两组比较有显著性差异(P＜0.05)，表明治疗组排卵率差于治疗组。数据证明治疗组可明显改善各项血清激素水平、卵泡症状及临床中医症状，补肾活血促卵方相对于西药不良作用小，安全性高，且远期疗效好，值得临床应用。

2.2 针法灸法

针灸治疗排卵障碍性不孕症是通过针刺冲、 任、督、带脉及足少阴肾经为主的穴位，以疏通经气，恢复人体气血脏腑的功能，使肾中精血逐渐滋生，并以补法来促进卵泡发育成熟，从而达到治病的目的[19]。陈雨婷采用随机对照研究方法，将排卵障碍导致的不孕患者，随机分为治疗组(温针灸督脉)和对照组(克罗米芬)。治疗组：运用 温针灸督脉(百会、大椎、身柱、至阳、命门、腰阳关、十七椎、肾俞(双侧)等[20]，对照组：口服克罗米芬。观察比较2组患者的BMI、中医临床症候、性激素、卵泡发育、排卵情况、妊娠率等相关指标。治疗后 中医疗 效治疗组、改善患者BMI方面及性激素比较，LH、LH/FSH比较P＜0.05差异有统计学意义；但两组患者的妊娠率比较无统计学意义(P＞0.05)。说明两组在妊娠结局方面疗效相同。

苏柏宇等[21]将排卵障碍性不孕症患者分为治疗组(腹针结合艾箱灸)和对照组(克罗米芬药物组)。共治疗3个疗程。治疗组排卵率、中医证候改善率、BBT复常率、治疗前后子宫内膜厚度及卵泡发育变化情况优于对照组。两组临床妊娠率、FSH、LH、 E2、T这4种血清激素水平无统计学差异。但腹针结合艾箱灸治疗组患者观察中没有出现明显的不良反应，受试者的先兆流产率要比单纯口服克罗米芬组低，说明腹针与艾箱灸结合治疗这种疾病的疗法是相对安全、有效的，是一种值得临床工作者多加研究和推广的综合治疗方法。

郭闫萍将不孕症患者分为治疗组(隔药灸脐法) 及对照组(常规口服克罗米酚胶囊)[23]观察3个月经周期，经统计学处理，隔药灸脐组对排卵障碍性不孕症状有改善。

2.3 穴位贴敷

江施风儿等将排卵障碍性不孕患者随机分为治疗组：穴位敷贴+助孕散内服组；对照组：单纯助孕散内服组。观察12个月，统计治疗前和治疗后患者B 超监测卵泡与排卵情况、妊娠情况、内分泌激素测定[22]。得出治疗组排卵率、治疗前后LH/FSH 比值差值高于对照组。妊娠率无统计学意义，但临床疗效得到肯定。

2.4 中药人工周期疗法

排卵障碍所致各类型不孕，其经后期（卵泡期：经后第6-10日）治法多以滋阴养血，补肾填精、滋肾疏肝为主，常用药物：当归、赤芍、白芍、怀山药、干地黄、丹皮、茯苓、女贞子各，川断、 菟丝子各，炙鳖甲、紫河车；经间期（排卵期：经后第 11-17 日）多以温阳滋阴、补肾益气、活血通络为主，以促进卵子排出，常用药物：炒当归、赤芍、白芍、怀山药、山萸肉、丹皮、川断、菟丝子、鹿角片，红花、五灵脂；经前期（黄体期：经后第 18-24 日）多以补肾温阳，滋阴益精、益气养血为主，常用药物：炒当归、赤芍、白芍、怀山药、山萸肉、丹皮、茯苓、紫石英，川 断、菟丝子各，炒柴胡） 行经期（月经第 1-5 日）： 此期按阴阳消长转化规律即进入“重阳必阴”阶 段，基础体温急趋下降，导致月经来潮。治疗当因势利导，以活血化瘀，引血归经为主。常用药：丹参、赤芍、五灵脂、益母草 、艾叶等[24]。蔡蘅等将排卵障碍性不孕患者随机分为治疗组和对照组，治疗组予中药人工周期疗法治疗，对照组予 CC+HCG 治疗[25]， 观察两组治疗前后各项指标及临床疗效，经统计，对照组及治疗组妊娠率与西药相当，但治疗组总有效率高于对照组。总体而言，中药人工周期疗法可调节月经周期，促进卵泡发育及排出，改善子宫内膜容受性，有利于受孕。

3 小结

综上所述，目前排卵障碍导致的不孕症的中西医疗法各有利弊，西医以促排卵为主，治疗效果确切，作用机理明确，常用的促排卵药物枸橼酸氯米芬虽然促排卵成功率较高，但由于氯米芬具有使宫颈黏液的黏稠度提高以及弱化黄体功能[8]的副作用，因此其治疗的妊娠成功率受到局限，同时有增加患者流产率及癌症风险；中药具有提高机体免疫力及建立人工周期的作用，能减少西医药物治疗的副作用，临床上采用中医内服配合西药治疗本病， 取得了良好的疗效，具有广阔的前景。今后可用中医药改善体质，扶正祛邪；并结合现代医学治疗，应用西药促排卵，从而减少不孕症的发病。