肛周子宫内膜异位症1例

董笑楠，王爱玲，杜勇军，杨向东）

（1.成都中医药大学 临床医学院，四川 成都；2. 成都中医药大学附属医院 肛肠科，四川 成都；3. 成都肛肠专科医院，四川 成都）

0 引言

子宫内膜异位症（endometriosis, EMS）是指具有生长功能的子宫内膜组织在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的部位出现，子宫内膜异位症虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的局部种植、浸润生长及远处转移能力，进而引发疼痛、结节、包块、周期性出血及不孕等，其主要病理表现为内膜周期性出血和周围组织纤维化。子宫内膜异位症在中医学里多归为“痛经”“瘕”“不孕”“月经失调”等病的范畴。中医多用“离经之血即瘀血” 之说阐明其病机为：气滞、气虚、寒凝、湿热、痰结、肾虚、手术等因素导致血不循经，蓄积于局部，不通则痛。出现在肛门周围的子宫内膜异位症，临床较为少见，现笔者将我科收治1例肛周子宫内膜异位症的资料报告如下。

1 临床资料

患者，女，35岁，已婚，因“反复肛周肿痛2月，加重7天”于2019年9月24日入院，患者2月前无明显诱因出现肛周肿痛，疼痛呈周期性，肿块大小随月经周期改变，无破溃流脓，无发热、畏寒等症状，自行口服消炎药（具体不详）治疗后症状未见明显缓解，为求进一步治疗患者于我院门诊就诊，门诊以“肛周肿块，性质待查？”收入院，入院症见：肛周肿痛，伴肛周瘙痒，无发热畏寒、无破溃流脓，口干口苦，大便2-3次/天，小便调。患者育有1子，曾行会阴侧切术。专科情况：截石位，视诊：会阴部可见侧切瘢痕，肛门居中，外观无畸形，肛旁1点位距肛缘2cm处见一肿块，质硬，大小约2cm×2cm,12点位可见一肿块，质硬，大小约1cm×1cm。指诊：肛内未触及肿块，凹陷，硬结等，指套无染血。初步诊断肛周肿块，性质待查？于2019年9月25日在腰俞穴麻醉下行“肛周肿块活检术”，术后病理提示：“肛门周围”纤维结缔组织之间见短梭形细胞团及少许腺上皮，需行免疫组化协助诊断。免疫组化染色结果 CD10（+）、EMA（+）、Vimentin（+）、ER（部分+），结合形态学及免疫表型，符合子宫内膜异位症。术后请妇科会诊，予假绝经疗法保守治疗，术后随访3个月。

2 讨论

2.1 病因病机

子宫内膜异位症发病机制尚不明确，主要的发病学说有种植学说、体腔上皮化生学说、诱导学说，而种植学说包含经血逆流、血管及淋巴转移、医源性种植学说[1]。本病可侵犯全身任何部位，以盆腔内多见，最常见于卵巢剖宫产后腹壁切。EMS及会阴侧切口EMS可能与手术时将子宫内膜带至切口直接种植相关，主要表现为切口周期性疼痛，月经期出血，及结节或包块。

肛周EMS较为少见，原因主要有一下两点：一是阴道为有菌环境，局部伤口难免有坏死和感染，在感染的伤口内移植组织不易存活；二是产后体内雌激素水平迅速下降至较低水平，移植的子宫内膜不易生长[2]。近年来由于分娩时会阴切开人数增加，具有生长功能的子宫内膜残留于切口，切口冲洗不完全，导致形成子宫内膜异位症的患者也有所上升。此医源性种植已在类人猿实验中得到证实[4]。据文献报道分娩后发生切口内异症的潜伏期为（45±18.3）个月[5]。

2.2 诊断

由于肛周EMS发病部位、临床表现与肛周脓肿、肛瘘等其他肛周疾病具有一定的相似性，故应注意鉴别。鉴别要点：（1）既往有侧切史及分娩所致的会阴撕裂史；（2）切口部位有肿块、硬结等，一般多呈青紫色，质硬，多与周围组织粘连，推动困难；（3）肿块大小可随月经周期变化而改变；（4）肿块与月经期密切相伴的周期性疼痛；（5）实验室检查：肛周超声、盆腔CT 及肿瘤标志物检查（CA125 及 EMAb 等）等辅助检查可为诊断及鉴别诊断提供相关依据，但病理诊断为其确定诊断的可靠标准。

2.3 治疗

本病的治疗可采用中西医结合治疗，治疗主要分为药物治疗及手术治疗。药物治疗包括假孕疗法及假绝经疗法，有学者认为肛周EMS的治疗应先采用药物治疗，若无效或增大则手术切除[3]。药物治疗包括：左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐）、假孕疗法和假绝经疗法。有研究显示，曼月乐能够对异位内膜细胞的 增殖进行有效抑制，并且促使其出现凋亡现象，在对内膜形 态萎缩进行诱导的同时，内膜功能也处于低落的状态[6]。假绝经疗法主要使用孕三烯酮、丹那唑及GnRH-a等，目前GnRH-a已经成为治疗子宫内膜异位症的首选药物，该药物与患者体内GnRH具有相同的作用，能够对促卵泡素释放与垂体黄体生成素生成进行有效促进，对垂体分泌促性腺激素进行抑制，显著降低卵巢激素水平[7]。假孕疗法多使用米非司酮及口服避孕药。除此之外，罗非考昔、布洛芬、舒林酸、萘普生以及消炎痛等非甾体抗炎药物虽然不能够直接治疗内膜异位症病灶，但是能够对异位内膜的进展进行有效抑制。手术治疗即切除病灶，同时切除周围结缔组织。手术应于月经后2-3d进行，此时病灶相对较小，充血水肿不明显，同时边界相对清晰。手术时应注意彻底清除病灶周围的肌肉及结缔组织，切除范围需在病灶外0.5cm以上，以防复发，同时术中注意保护肛门功能及减少对阴道后壁的损失。若肿块边缘不清或累及较多肛门括约肌，应术前辅助药物治疗，待肿块缩小，界限清晰后行手术切除，以保护肛门括约肌，降低手术并发症。注意：（1）纱布不宜反复使用，避免脱落的子宫内膜再次遗留其他位置;（2）肿块切除后应用无菌生理盐水反复冲洗伤口。

中医方面，子宫内膜异位症属祖国传统医学中的“血瘀证”范畴，治疗以活血化瘀为主，临床上可根据辩证选用四物汤加减。子宫内膜异位症中西医结合指南指出，散结镇痛胶囊、丹莪妇康煎膏、桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸、坤泰胶囊、正宫胶囊等中成药联合西药相比单用西药治疗内异症，在一定程度上能够提高临床总有效率，改善血清激素和炎性因子水平，降低血清CA125水平、不良反应发生率，提高妊娠率[8]。

2.4 预防

在足月分娩时，如经仔细检查无胎盘、胎膜残留后应尽量避免清宫，行会阴侧切时应注意保护切口，在缝合前需反复冲洗切口处，产后应取健侧卧位，避免残存宫内膜流经切口，以防止细胞种植，可以预防会阴子宫内膜异位症之发生[9]。同时提倡母乳喂养，延缓卵巢功能恢复，以防止肛周子宫内膜异位症的发生。会阴撕裂切开缝合术时，阴道内宜放置湿纱布，防止产后血液中混有的内膜组织在创口植入，缝合后切勿遗忘取出纱布[3]。

3 总结

肛周子宫内膜异位症是女性特有的，临床上较为少见的疾病，其症状体征与肛瘘等疾病有一定的相似性，临床上较易混淆。故在临床工作中，应注意询问患者的月经生育史，提高对本病的认识，避免误诊误治。