放射性脑病的研究进展

李耀志

（广西梧州市红十字会医院 磁共振室，广西 梧州 543002）

0 引言

鼻咽癌是我国高发恶性肿瘤之一，其中以两广地区为最，这与该地区好食腌制食物有关，腌制食物内亚硝酸铵化合物含量较高，可使鼻咽癌发病率升高2-7 倍。目前，临床多经放射疗法治疗该病，随着放疗技术的进步，近年来鼻咽癌5年生存率大幅升高，可超50%。但行放疗治疗鼻咽癌可引发口干、干燥性角膜炎、放射性脑病等并发症，其中以放射性脑病最为常见、最为严重。放射性脑病具有不可逆性，一旦发病，可导致肢体偏瘫，甚至使患者缺失社会职能而无法工作，还可使患者出现抑郁、焦虑等精神症状，严重影响患者社交。因此临床对鼻咽癌行放疗患者的放射性脑病予以了高度关注。临床研究发现，影像学检查可用于鼻咽癌放疗所致放射性脑病早期诊断。本文主要对鼻咽癌放疗后所致放射性脑病的发病机制、分型及诊断等予以总结、归纳。

1 发病机制

目前临床尚未明确鼻咽癌放疗后所致放射性脑病的发病机制，多数研究认为与下述因素相关。

1.1 放射线可直接损伤脑组织。由于脑组织的损伤多位于放射治疗野，并以射线剂量最高治疗野最为明显。Kutita 等人研究发现，予以成年大鼠脑部发射，8h 后其脑质细胞即凋亡至峰值，并抑制了少突胶质细胞更新、替代，致使脱髓鞘发生变化。由此可见，放射线对脑组织直接损伤是放射性脑病发病常见机制之一。

1.2 免疫性损伤。脑组织较敏感放射线，一旦接触到放射线，其神经组织原发性损伤、蛋白质及脂质变性可形成抗原，从而产生抗体引起变态反应，导致血管闭塞，血管内皮细胞生长因子表达上调，血脑屏障通透性升高，从而发生放射性脑病。

1.3 血管继发损伤。Kamiryo 等曾行大鼠咖玛射线照射研究，并在辣根过氧化物酶示踪下，经电镜扫描发现，大鼠脑部照射区毛细血管网异常变粗，毛细血管密度少于未经照射区域，而且血管平均增大，由此得出脑组织损伤以血管变化为基础。经过多方论证，放射性脑病的变化并未单一因素所致，因此相关学者多认为放射性脑病是受多因素所致引发的，且其发病率密切相关放疗总剂量、单次照射剂量，与之呈正相关[1]。

2 放射性脑病分期及分型

2.1 结合临床影像学将病程分三期。①急性期：即鼻咽癌患者在放疗过程中或放疗结束后数周出现临床症状，为脑部接收放疗剂量超耐受量所致的一过性损伤，可使患者神志、精神状态发生变化，引发头疼、恶心呕吐或意识障碍、颅内高压等。此期预后较好，病情具有可逆性，早发现、早予以积极治疗可使受损脑组织完全恢复[2]。②早期迟发性反应期（又称亚急性期）：即鼻咽癌患者在放疗结束后1-6 个月内所致脑组织损伤情况，可引发一过性脱髓鞘。患者多以食欲不振、头晕、记忆力减退、嗜睡、乏力、兴奋性高等为主要表现，甚至导致肿瘤相关症状加剧，但上述症状经对症治疗多可有效恢复。③晚期迟发性反应期：即鼻咽癌患者放疗结束后6个月至数年内所致脑组织损伤情况，多数发生于放疗后2 年内。该阶段不可逆，可严重损伤患者脑部毛细血管内皮细胞及少突胶质细胞，甚至引发痴呆、认知能力下降、脑萎缩、内分泌功能障碍等。该期尚无临床有效治疗手段，即便予以积极治疗也仅能缓解病情，无法使患者彻底恢复。

2.2 张雪林[3]等根据部位分为4 型：①大脑型：多为颞叶受损所致，主要表现为精神障碍及颅内压增高。②脑干型：脑干受损，主要表现为Ⅲ-Ⅶ颅神经麻痹，长束（锥体系及感觉系）受损症状、小脑体征。③小脑型：小脑蚓部受损，主要表现为躯体平衡障碍，步态不稳，小脑半球损伤以肢体共济失调为主要表现。④混合型：以上任意两型或两型以上的混合。

3 诊断

放射性脑病有一定的潜伏期，但潜伏期长短不一，最短者在放疗过程中或放疗结束后就出现临床症状，最长者可达22 年，多数患者在2-5 年出现症状，颞叶型潜伏期为20 个月至9 年[4]。放射性脑病的诊断一般要根据病史、临床表现、影像学检查进行诊断，其中以影像学检查为主要诊断方式，并无需行病理诊断[5]。

3.1 诊断标准。①患者既往存在鼻咽癌放射治疗史；②伴有头疼、头晕、记忆力降低等症状，少部分患者可无显著临床症状；③经MRI、CT 检查存在脑部存在一定病变；④经随访知晓病变非肿瘤浸润、转移引发；⑤个别经术后病理确诊。

3.1.1 放射性脑病不同时期CT 表现：①急性及亚急性期放射性脑病：经CT 平扫可见脑部非特异性低密度病灶，且病灶边界不清，经增强扫描未见病灶强化，短期随访病灶可消失。②晚期放射性脑病：经CT 扫描可见脑部密度不一，CT 较易敏感病灶内钙化情况，经增强扫描大部分未有强化，少部分出现环形、地图状、片状强化。

3.1.2 CT 检查鉴别诊断：与脑肿瘤、脑梗死的区别：脑肿瘤以实性瘤结节为主，存在显著占位效应，经增强扫描可见明显瘤灶强化；此外，实性瘤结节分布不具有规律性及中心性，可分布于脑灰白质任一位置。脑梗死的病灶分布密切关联血管供血分布，主要表现为萎缩性，且持续时间不长。

3.2 MR 检查。①急性及亚急性期放射性脑病：MR 平扫以一过性脱髓鞘为主，边缘模糊，有或无轻度占位效应，增强扫描病灶无强化，短期随访病灶可消除。②晚期放射性脑病：MR 平扫可发现脑组织坏死、囊变，T1WI、T2WI 分别呈低、高信号。有研究发现MRI 不均匀信号表明照射野内存在液化坏死情况，若MR 照射野内信号超过放射野的长T2“指状”高信号，则提示为水肿区。

3.3 MR 增强检查鉴别诊断。与脑组织水肿、放疗后脑坏死的区别：经MR 增强扫描后脑水肿并无强化，而脑坏死所致胶质增生、肉芽组织以不规则强化为主。3.4 磁共振新技术对放射性脑病的诊断3.4.1 磁共振波谱分析：放射性脑病早期脑组织血脑屏障被破坏时，肌酸（Cr）、胆碱（Cho）随之升高；神经细胞受损时，N 一乙酰天门冬氨酸（NAA）下降，而且随着放射剂量增高加改变更明显，晚期，N 一乙酰天门冬氨酸（NAA）、肌酸（Cr）下降明显或消失[6]。MRS 可以检测到N 一乙酰天门冬氨酸（NAA）、肌酸（Cr）和胆碱（Cho）这3 种代谢物质在脑组织中的含量变化，再计算出它们之间的比值，评价放射性脑病脑组织受损情况。

3.4.2 PET（正电子发射计算机体层摄影）：临床可经PET在正常组织、病变组织待协商的差异来诊断放射性脑病，当放射性脑病早期，血脑屏障破坏，82Rb 吸收，当放射性脑损伤时，毛细血管破坏，脑组织供血不足，18F-FDP（18F-氟代脱氧葡萄糖）摄取下降。近年来随着PET-CT、PET-MR 的临床应用，弥补了单一PET 检查低窨分辨率和敏感性的不足。

3.4.3 灌注加权成像（PWI）：PWI 为诊断放射性脑病早期脑损伤的敏感指标，其可观察微循环灌注情况，反映放射性脑病早期毛细血管变化。

3.4.4 扩散张量成像（DTI）：DTI 可对脑组织微观结构、纤维束走向、膜渗透性等信号予以探查，并经分子水平对放射性脑病急性期、亚急性期微观结构变化进行反应。

3.4.5 脑电图、听觉诱发电位：鼻咽癌放疗后伴有癫痫患者，脑电图存在程度不一的异常电活动，并存在显著听觉脑干电位，可有效预估放射性脑病。

4 问题与展望

目前，临床尚无治疗放射性脑病的特效药，因此一旦该病进入晚期阶段，出现不可逆性损伤，可对患者生存质量造成严重应先，因此早诊断、早治疗放射性脑病对于提高患者生存质量具有重要意义。同时，进一步提高放疗技术以减少放射性脑病的发生，也是目前临床研究的重点，建立动物模型、深入探究该病发病机制、并积极研发有效药物已成为临床相关科室及实验室研究的重点。