改善青少年固定正畸患者口腔卫生的研究进展

汪平，谢玲

(1.安徽医科大学合肥口腔临床学院，安徽 合肥；2.合肥市口腔医院西区儿童口腔科，安徽 合肥)

0 引言

近些年来，由于人们生活水平不断提高，国人不仅更加关注口腔健康，而且对牙齿美学的要求也越来越高。口腔正畸在国内发展较快，接受正畸治疗的人越来越多，尤其是青少年[1]。正畸治疗完成后不仅可以简化口腔卫生、恢复健康的咀嚼功能和稳定的咬合关系，而且可以改善面容、带来更加甜美的笑容与自信[2]。所以成功的正畸治疗对于患者来说，无论是在身体还是心理上都有很大的积极影响。然而，国外的研究[3-8]显示绝大多数采用固定矫治的患者，口内的托槽、弓丝、带环等很容易积存食物残渣，造成菌斑滞留，给口腔卫生的保持带来了极大的挑战，继而带来牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿、龋齿等一系列问题，这些问题带来的影响甚至会抵消正畸治疗带来的益处。国内研究[9-15]指出接受正畸治疗半年龋病活跃性明显上升，托槽龈方牙面的龋白斑迅速增加，口腔卫生指数与牙龈指数均会增高，更加容易诱发牙龈炎症。牙龈炎导致的牙龈红肿，尤其是前牙，会影响口腔健康相关生活质量。所以对于接受固定矫治的患者来说，维持口腔卫生状况至关重要。

1 主体

1.1 改善口腔卫生状况的措施

1.1.1 口腔卫生宣教

良好的口腔卫生宣教可以有效减少AFOP 牙龈炎以及龋白斑的发生[16,17]。口腔卫生宣教方法多样，目前推荐使用个性化的口腔卫生宣教，根据不同的病人制定不同的方法，让患者了解口腔卫生的重要性以及口腔卫生不良将会带来怎样严重的危害并向患者演示如何正确的选择刷牙方法和牙膏牙刷等。另外，研究显示宣教的形式也不是单一的[18,19]，可以是医生和患者面对面，也可以书面宣传单，也可以是视频动画等形式，对于不同的病人，可以采取不同的宣教形式，提高宣教效果。

1.1.2 刷牙方法

Scheerman[20]建议正畸患者采用“五步法”刷牙，包括牙龈、牙齿颊部支架的上方、下方、咀嚼面和、牙齿的舌侧，这5个步骤大约需要3 分钟才能完成。Oehlmeyer[21]和Poyato[22]经研究认为BASS 刷牙法较其他方法更加容易清除固定矫治患者的菌斑，有效减少牙龈炎的发生。目前采用较多的是改良BASS 刷牙法[23]，效果十分优异，刷牙范围包括唇( 颊)、舌(腭)、后牙k面以及龈沟。

1.1.3 刷牙时间

对于普通人来说3～5 分钟的刷牙时间足以有效清洁牙齿，但由于固定正畸患者口内托槽、带环的阻碍以及青少年的动手能力不理想，这个时间对于他们来说是不够的。改良BASS 刷牙法推荐的刷牙时间是5～7 分钟。孙秀梅[24]曾就青少年固定正畸患者最佳刷牙时间进行研究，比较了1～3min、3～5min、5～7min、7～10min 刷牙效果，得出结论是大于5 分钟均能有效改善固定正畸患者的口腔卫生状况。另外，建议在饭后十分钟内刷牙，这样才能有效清除食物残渣[25]。

1.1.4 牙刷类型

关于电动牙刷和手动牙刷的效果是否有区别，国外学者[26-28]曾做过很多研究，没有得出统一的结果。Erbe[29]等人经研究得出结论：交互式电动牙刷的刷牙效果优于手动牙刷，因为使用交互式电动牙刷的患者平均刷牙时间比使用手动牙刷长。交互式电动牙刷是摆动旋转式电刷通过无线蓝牙技术与智能手机连接在一起，意味着用户可以获得有关变量的即时信息，例如刷牙时长和过大的刷牙力，并提供个性化提醒，增加患者与牙刷的互动，有助于改善刷牙习惯。另外，不同的刷毛设计也会带来不一样的效果，Naik[30]曾对三种不同刷毛的牙刷(平整的刷毛、锯齿形的刷毛的牙刷、纵横交错的刷毛)做过研究，结果是带有从横交错刷毛的牙刷降低菌斑的效率最高。现在市场上流行使用正畸专用牙刷，国内有学者[31]对比了双重细毛牙刷和正畸专用V 型牙刷的效果，结果正畸专用V 型牙刷的效果显著优于双重细毛牙刷，尤其是对青少年的效果更佳。

1.1.5 牙膏种类

对于AFOP 大多推荐使用高氟牙膏。国外有学者[32]曾将424 名青少年随机分配使用含5000ppm 氟化物的高氟牙膏或含1450ppm 氟化物的普通牙膏进行为期一年的随机对照实验，结论是高氟牙膏比普通含氟牙膏在降低龋白斑患病率方面更佳。高氟牙膏的作用主要是得益于较高浓度氟在降低釉质溶解度的同时促进其再矿化[33]。Silin[34]研究显示使用基于碳酸氢钠的Parodontax 牙膏可改善简化口腔卫生指数，降低唾液粘度，增加唾液矿化能力和使口腔菌群正常化。另外，国内有学者[35]建议固定矫治的儿童使用丁硼口腔膏。丁硼口腔膏的主要成分是丁香酚和硼砂，丁香酚能有效抑制链球菌、厌氧菌、大肠杆菌等口腔致病菌；硼砂不仅具有抑菌作用，还能使蛋白溶解。所以丁硼口腔膏能够有效改善口腔微环境，清除牙菌斑效果优于普通牙膏，消除牙龈炎症，促进牙周健康。

1.1.6 漱口水种类

现今市面上在售的漱口水种类多样，功效不一。其中运用较多的是氯己定含漱液，在控制菌斑预防牙龈炎有很好的效果，但由于长期运用会使牙齿着色。因此正畸治疗的患者，仅考虑用它治疗急性牙龈炎症。若要长期使用控制牙菌斑，国外学者建议使用精油[36]，无需担心牙齿被着色的问题。另外，Niazi[37]经研究发现含Salvadora persica 的草本含漱液控制菌斑的效果优于含有洗必泰或十六烷基吡啶的合成漱口水。并且有研究显示[38]，Salvadora persica 含漱液因其有效性、安全性、可用性、成本效益和易用性，可被视为适合所有年龄、社会经济背景和健康状况的个人使用的口腔卫生替代品，尤其是作为长期措施。

1.2 提高AFOP 口腔卫生依从性的方法

当正畸患者得到了医务工作者的口腔卫生宣教并学习了提高口腔卫生的措施之后，并不代表患者能积极的听从医师的建议。Adriano[39]经研究得知对固定正畸的患者的营养建议和口腔卫生措施未得到充分执行，他们的饮食和口腔卫生习惯并没有改变，牙龈炎和牙菌斑数量明显更高。所以想要提高他们的口腔卫生状况首先要提高患者自身的依从性，对此，研究者们提出了多种方法。

1.2.1 奖励系统

奖励系统在正畸治疗中有改善患者依从性的效果。在临床上我们可以给患者适当的奖励来换取患者的配合，尤其是对青少年。参加者以有形礼物的形式获得奖励或者以报告卡的形式获得奖励，例如，Richter[40]实验中某些参与者因其去除的牙菌斑数量而获得了报告卡等级，从而提高了口腔卫生依从性。

1.2.2 霍桑效应

“霍桑效应”一词通常指“在对人类受试者进行的实验中，假设实验结果的发生仅仅是因为受试者正在进行实验，从而经历了一些本来不会影响他们的事情，因此产生的任何无法解释的结果”[41]。这种影响也被认为是受试者对他们参与研究的反应。具体来说，他们评估了被误认为自己参加临床试验的患者的口腔卫生依从性比不知道自己在研究中的患者更高。“霍桑效应”一词经常被用来解释安慰剂对照组在没有预期的情况下取得的收益。它可用于提高AFOP 依从性[42-45]。由于这种欺骗形式是否符合道德的问题还有待探讨，所以不建议将这种方法用于所有正畸患者[46]。但对于顽固地拒绝改善家庭护理并且确实有可能过早拆除器具的青少年患者而言，可能这种方法利大于弊。

1.2.3 椅旁菌斑微生物学证明

Shivesh[47]研究认为椅旁菌斑微生物学证明能有效激励患者提高口腔卫生依从性，这种方法利用菌斑微生物活性引起菌斑pH 值变化作为科学依据，可以让患者很直观的了解自己口腔的卫生情况，激发患者注意菌斑对牙齿和牙龈的影响。

1.2.4 移动健康

近年来，移动健康技术(mHealth)在国内发展的越来越好。它是指将移动通信设备(例如平板电脑、个人数字助理和智能手机) 和可穿戴设备( 例如智能手表) 用于健康服务[48]。越来越多的研究致力于利用移动电子设备督促正畸患者保持口腔卫生。据Matthew[49]和Bowen[50]的研究证实定期的短信提醒能有效改善正畸患者的口腔卫生依从性。发短信可以帮助保持与患者的良好沟通，并且表明牙齿矫正医生关心患者在长期治疗过程之间的健康状况。事实证明，这对影响患者满意度和促进正畸与患者之间的关系非常重要[51]。随着智能手机的普及，大量的与正畸相关应用程序被开发，而且现在97%的与正畸相关的应用程序都是免费的[52]，现在可以使用智能手机应用程序提供个性化的治疗信息，包括提醒患者维护口腔卫生等，节约医生的时间的同时，也给患者带来便利。2015 年，Xue[53]通过消息传递应用程序提高患者佩戴保持器的依从性和减少正畸治疗时间(DOT)，结果使实验组患者正畸时间平均减少7.3 周，托槽脱落平均减少约5%；2016年，Zotti[54]基于WhatsApp 来提高AFOP 口腔卫生依从性，结果显著降低菌斑指数、牙龈指数以及龋齿新增数; 2018 年，Scheerman[55]通过WhiteTeeth 应用程序用于通过改善口腔健康行为和口腔卫生来预防龋齿，结果导致牙龈出血明显减少、氟化物漱口水使用量明显增加，牙菌斑数量和覆盖面积明显减少。这些将新的“社交”技术集成应用程序可以有效地提高青少年患者的口腔卫生依从性，并改善患者治疗期间的口腔健康状况。

2 结论

青少年固定正畸患者可能会因口腔卫生维护不佳出现牙龈炎、龋白斑等健康问题。改善口腔卫生状况的措施有很多，包括规范的口腔卫生宣教、合适的刷牙方法、正确的牙刷牙膏的选择以及漱口水等辅助措施的运用。但想要落实这些措施，还需要提高患者自身的口腔卫生依从性。正畸医师可以利用奖励系统、霍桑效应、椅旁菌斑微生物学证明以及当今流行的移动健康技术来提高患者口腔卫生依从性。

3 展望

随着移动健康技术日益成熟，手机日益成为我们离不开的工具，尤其是青少年。所以，对于青少年固定正畸患者，可进一步研究出效果更好的措施、开发更加适合AFOP 应用的软件，以改善AFOP 口腔卫生状况、促进口腔健康。