原发性耳鸣的治疗进展

邬佩云，李纪辉，冯海燕

(广西柳州市人民医院耳鼻咽喉科，广西 柳州)

0 引言

原发性耳鸣是一种原因不明的、以耳鸣为突出症状的疾病，常伴有不同程度的失眠、烦躁、焦虑不安、忧郁等症状，对患者的情绪、工作和生活可造成一定程度的不良影响[1]，可伴或不伴感音神经性耳聋。耳鸣在成年人群中的患病率为10%-15%，且发病率呈上升趋势，其中1%-2%的患者深受耳鸣严重影响，0.5%的患者不能正常生活[2]。但由于耳鸣的确切病因及发病机制至今仍不十分明确，目前对于耳鸣的治疗仍处于探索阶段。2014 年美国耳鼻咽喉头颈外科学会发布了“耳鸣临床应用指南”[3]，但需注意到我国与美国的医疗背景并不相同，且耳鸣作为与心理、社会因素息息相关的一种复杂疾病，在实际诊疗过程中尚有赖于医生的灵活处理。本文在参考指南的基础上，结合近几年国内外学者对耳鸣治疗的研究综述成文，因指南不推荐耳鸣的药物治疗、膳食补充和经颅磁刺激治疗，本文主要对原发性耳鸣的其他治疗进行综述。

1 咨询和宣教

对没有心烦的耳鸣患者以咨询和宣教为主，选择其它干预手段时应慎重，这一点对于医师接待初患耳鸣的患者时尤其重要，通过充分的咨询，耐心听取患者疑问，可以逐步消除耳鸣对患者的负面影响[1]。由于目前没有明确消除耳鸣的治疗手段，实现对耳鸣的适应是当前治疗的首要目的。通过对患者进行耳鸣知识的宣教，如告知患者什么是耳鸣，耳鸣可能的病因，与听力下降的关系，生活方式对耳鸣的影响，噪声和药物对耳鸣的影响等等，使患者消除对耳鸣的恐惧，减轻耳鸣带来的压力，这是实现感觉适应的过程。通过正确的咨询让患者知道，目前尽管没有方法“治愈”耳鸣，但有很多方法可以缓解症状，减轻患者压力，克服紧张焦虑和沮丧的情绪，完全适应耳鸣而成为耳鸣人群，来提高患者对治疗的信心和依从性。在国外，有资质的心理医生和接受过专业培训的听力师等可提供咨询服务，但在国内，主要还是由门诊医生向患者提供相关咨询。通过专业的咨询和宣教对慢性原发性耳鸣患者近、远期疗效都有不同程度改善[4]。

2 认知行为疗法(cognitive behavioral therapy，CBT)

研究表明[5]，对伴有心烦的耳鸣患者，CBT 能明显缓解其焦虑、抑郁状态等负性情绪，同时可减轻患者自身对耳鸣严重程度的主观认识及感知，提高生活质量评分，从而整体上改善耳鸣患者躯体症状。CBT 还可以开展群体治疗及互联网治疗，治疗效率提高，成本降低，且近、远期疗效接近常规治疗。互联网线上CBT 越来越受到关注，与标准个性化耳鸣常规面对面治疗进行比较，两种干预措施在减轻耳鸣及其他相关困扰方面都同样有效[6]。目前CBT 也面临较为尴尬的境地，由于擅长耳鸣康复CBT 的专业人才极度缺乏，临床上作为帮助耳鸣患者的常规康复并未大规模的开展。因此，尽管有文献资料显示CBT 对耳鸣有效，但其临床有效性尚有待榷[7]。另外，神经生物反馈疗法作为一种CBT 已用于耳鸣的干预治疗发展迅速，它是采用现代电子仪器，通过一系列训练和治疗步骤，帮助受试者逐步了解原本并不为他所感知的机体状况的变化过程，通过学习与控制仪器所提供的脑电波信号，学会有意识地自我调节内部心理生理变化，最终达到脱离仪器及医生的指导也能够自如地掌控自己的心身关系。神经生物反馈疗法宗旨在于训练耳鸣患者不断降低耳鸣正相关脑波能量(如δ 波、β 波)，提高耳鸣负相关脑波能量(如α 波)，打破整体网络对听觉皮质自上而下的影响，长期训练使中枢向健康无耳鸣状态“重塑”，恢复脑波的相对平衡，从而治疗耳鸣[8]。Güntensperger 等[9]应用个体化α/δ 神经反馈方案治疗慢性耳鸣，26 名慢性耳鸣患者参加了每周15 次神经反馈训练课程，并进行了广泛的前后测试，3、6 月后耳鸣相关困扰和耳鸣响度的显著降低，静止状态的脑电活动显示出训练的α/δ 比率增加。此外，有学者考虑使用实时功能磁共振成像(fMRI)测量来进行耳鸣控制的替代性神经反馈协议[10]。黄夏茵等[11]研究全参数生物反馈疗法治疗主观性耳鸣的效果，说明主观性耳鸣患者进行生物反馈治疗有效，可明显降低耳鸣障碍指标评估量表总分，改善耳鸣症状，其对应生理状况也发生相应改变。

3 耳鸣习服疗法(tinnitus retraining therapy，TRT)

TRT 又称适应再训练疗法，它是将心理干预与疾病治疗相结合的一种开拓性疗法，通过改变与产生耳鸣有关的中枢神经网络的可塑性，降低机体对耳鸣的异常反应，包括皮层中枢对耳鸣的觉察、自主神经系统以及边缘系统(情绪相关)对耳鸣的反应，从而切断听觉系统与边缘系统的联系，切断耳鸣与不良情绪之间的关联及恶性循环，以及通过调节听觉系统与边缘和自主神经系统之间的功能连接来诱发习惯化，促使患者与耳鸣相适应[12]。TRT 已经成为耳鸣主要的临床治疗手段。研究表明[13]，TRT 的成功率在80%以上，而且不受耳鸣病因和发病时间等因素的影响。耳鸣习服疗法的最终目的是，使患者尽快达到对耳鸣的适应和习惯，而非消除耳鸣感觉。耳鸣习服疗法本身就是一个通过长期咨询及训练才能达到好的效果的疗法，要想获得较佳的治疗效果需要较长的治疗时间(半年以上)，因此如何提高患者顺从性也是未来耳鸣治疗中的关键问题。其治疗方法主要包括：①再训练咨询；②声治疗(不全掩蔽)；③心理咨询和治疗。Reddy KVK 等[14]观察TRT 对57 位感觉神经性听力丧失的耳鸣患者的疗效，治疗完成后，耳鸣在34(59.65%)位患者中完全消失，总共49(85.96%)名患者观察到耳鸣知觉有所改善。近年陈雪松等[15]尝试将耳鸣习服疗法与临床基础治疗相结合，都取得了良好的效果。国外Seydel C 等[16]人曾对其用TRT 联合物理及心理疗法的患者进行3 年的疗效跟踪观察，发现在经TRT 治疗后的患者即使在3 年后仍保持良好的生理心理状态。

4 声治疗

声治疗是指用声音改变耳鸣的感知和(或)反应。声治疗的目的在于降低耳鸣相关的神经活动的相对强度，从而减弱到达听觉系统的潜意识层面的神经信号，进而减弱对边缘系统、自主神经系统、听觉皮层的意识层面的激活，加速、巩固耳鸣的反应性习服。声治疗可缓解耳鸣所致的压力、降低环境声与耳鸣声之间的对比、转移对耳鸣的注意力。对有心烦症状的耳鸣可推荐声治疗。用于声治疗的设备大体分为4类，包括各种丰富环境声的装置、助听器、声音发生器(声掩蔽器)和复合装置(兼有助听和发声功能)，患者适用何种装置依个体不同而异。近年来，基于耳鸣机制中的听觉皮层不良重组理论，有学者提出应用定制音乐对耳鸣进行个体化声治疗[17]。以音乐为基础的耳鸣声治疗方式有TRT[18]、切迹音乐疗法(TMNMT)[19]、耳鸣神经音乐疗法(NTT)[20]、海德堡神经音乐疗法[21]、中医五音疗法[22]等。近年来，随着智能手机的普及应用，耳鸣康复治疗APP 可以随时随地进行耳鸣治疗，能达到比传统模式更高的有效率。该APP 除了具有耳鸣康复治疗功能外，还提供耳鸣科普、医生咨询、听力学大数据采集等功能[23]。对于耳鸣疗法，已引入应用程序将声音刺激和音乐结合在一起，或在耳鸣频率附近对皮质区域进行声音刺激。尽管这些应用看起来非常创新，但其有效性有待科学进一步证明。与使用智能手机应用程序相关的一个普遍问题在于其安全性，包括可能产生的副作用和个人数据保护。但是，基于网络或智能手机耳鸣治疗程序的开发应用丰富了治疗手段[24]。掩蔽疗法由于其简便和安全性目前仍为耳鸣的首选疗法之一[25]。对于双侧伴听力下降的慢性主观性耳鸣患者而言，配戴助听器不仅是一种听力补偿的措施，更对耳鸣治疗起了一定的作用[26]。对无听力损失或助听器无效的患者可试用掩蔽器进行治疗[27]。目前尚无设计严格的随机对照研究或盲法来比较这些声治疗方式，虽然它们都在治疗耳鸣的临床研究中取得一定的疗效，但哪一种声治疗方式效果更佳尚无结论[28]。

5 中医疗法

中医疗法是一种综合治疗方法，包括中药治疗、针灸治疗、穴位治疗等。2014 年美国《耳鸣临床实践指南》撰写者因受语言限制无法阅读中文文献，使得指南得到的结论较片面[29]。中医药治疗耳鸣，国内比较有代表性的结果是以经典中医理念指导下的生活方式调整为核心，辅以中药、耳穴贴压、按摩等综合方法治疗耳鸣，近期总有效率为49.2%[30]。我国使用针灸治疗耳鸣由来已久，但其缓解耳鸣的机制仍然未知，可能与调节自主神经系统平衡有关[31]。其方法众多，且相对安全有效。近年来，亦有国外学者在研究针灸治疗慢性主观耳鸣方面取得较好的临床效果[32]，一项meta 分析[33]纳入了国内外15 个随机对照试验共1082 例患者，研究结果显示针刺法显著优于其他疗法。针灸不失为一种可供选择的治疗方法，目前的临床研究中，研究对象样本量小，诊断标准、疗效评价标准不统一，试验设计不严谨，缺乏中长期的疗效观察，故针灸治疗耳鸣较难具有良好的说服力。对耳鸣的中医治疗中多采用综合治疗方法，如针药结合[34]、苇管灸配合针刺[35]等治疗耳鸣在临床疗效中体现出独特的优势，弥补了单纯针刺与药物疗效上的不足，总体疗效优于常规针刺治疗。目前临床对耳鸣的病因病机、辨证分型、辨证论治以及中药药理等研究正在不断深入和发展，我们要充分发挥中医药特色和优势，综合运用中医的多种疗法，把降低耳鸣发病率，提高耳鸣的临床治愈率作为今后努力的方向。

6 调整生活方式

对原发性耳鸣的预后具有影响的因素主要有生活方式、疗程、耳鸣严重程度及是否伴听力下降等方面，其中，生活方式是最重要的影响因素，坚持健康生活方式的时间越长，耳鸣获得改善以及痊愈的机会越多。McCormack 等在2014 年已报道了饮食与耳鸣严重程度的大样本研究，证明二者之间密切相关[36]。用调整生活方式的方法干预耳鸣及其伴随的慢性疾病，成效较为显著。何荣萍等[37]报道调整生活方式可在短期内使耳鸣和睡眠障碍得以改善。刘宇清等[38]报道调整生活方式可有效改善耳鸣的严重程度及睡眠质量；钟萍等[39]运用生活方式调整的方法对146 例病程超过6 个月耳鸣患者的治疗结果显示有效率57.5%、痊愈率4.1%。

综上所述，耳鸣因其复杂的发病机制和主观特性，存在很多影响因素。耳鸣治疗前应进行充分的系统评估，预测性机器学习模型可以更好地了解耳鸣患者的抑郁状况，并有助于选择合适的治疗策略[40]。提倡在积极寻找病因治疗的同时，要关注非病因元素掺杂其中的问题，提出综合治疗的方案，更要体现个体化的针对性策略[41]。随着科学的发展进步，还需不断探索耳鸣治疗的新思路、新方法。