应警惕氟喹诺酮类药品致血糖异常的风险

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心 吴涛 张桂云

氟喹诺酮类药物因其抗菌谱广、为繁殖期杀菌剂、与其他类抗菌药无交叉耐药、有良好的组织渗透性、给药方便的临床特点广为临床应用。以往认为，氟喹诺酮类药品不良反应少，但在临床应用过程中，氟喹诺酮类药品必须得引起临床医生的高度警惕。

案例

患者，女，62岁，2013年1月10日因“进食隔夜饮食出现腹痛、恶心、呕吐、腹泻2天，自服盐酸小檗碱2天（0.3g，3次/天）腹痛、腹泻不见好转”由门诊收入社区医院治疗。既往患者有2型糖尿病病史5年，目前规律口服二甲双胍0.5g，3次/天，服用阿卡波糖50mg，3次/天，血糖控制满意。

患者就诊当日因腹痛、腹泻未进食，并停用降糖药及盐酸小檗碱片。体格检查：体温36.2℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压128/70mmHg。心肺正常，腹软，脐周轻度压痛，肠鸣音活跃。余未见异常。实验室检查：血常规中性粒细胞78%，余未见异常，便常规稀水样便，未见红血球及白血球；空腹血钾3.3mmol/L，钠134mmol/L；肌酐65μmol/L，空腹血糖6.0mmol/L；C反应蛋白5.4mg/L，余未见异常。心电图正常。考虑患者腹泻可能因细菌感染所致，给予乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g静脉缓慢滴注。静脉滴注乳酸左氧氟沙星约20min后，患者出现大汗、心慌，面色苍白、哆嗦、意识淡漠。立即测量血压160/100mmHg，心电图示窦性心动过速，心率112次/分。考虑为输液反应，立即暂停静脉滴注乳酸左氧氟沙星，给予地塞米松10mg静注，吸氧。即测血钾3.8mmol/L，钠130mmol/L，血糖2.9mmol/L。静脉推注50%葡萄糖40ml，滴注葡萄糖氯化钠注射液500ml，约15min后，患者面色转红润，言语清楚，症状好转，复测血糖5.4mmol/L。由于医生认为该患者发生的情况系由于输液反应所致，故2个小时后恢复静脉滴注乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液治疗。约15min后患者再次出现面色苍白、大汗、心慌、哆嗦、胸闷、意识淡漠症状，立即停止静脉滴注乳酸左氧氟沙星，给予地塞米松10mg静注，吸氧，复测血钾3.6mmol/L，钠132mmol/L，血糖2.2mmol/L。立即静脉推注50%葡萄糖注射液60ml后静脉滴注5%葡萄糖注射液500ml，约10min后患者面色苍白、大汗、心慌、哆嗦、胸闷、意识淡漠状消失。输液结束后，复测血糖8.8mmol/L。

教训

①本例患者因腹痛、腹泻两天，自服盐酸小檗碱片不见好转收住院治疗。静脉滴注乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液约20min后出现大汗、心慌，面色苍白、哆嗦、意识淡漠症状，误认为是输液反应所致，尽管测血糖血糖2.9mmol/L，却未引起医生高度重视，仅对症治疗。患者再次静脉滴注乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液约15min后，又出现上述症状，才按照低血糖治疗，提示低血糖系乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液所致。本例教训是十分深刻的，对糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者应用左氧氟沙星或其他氟喹诺酮类药物时，应警惕此种不良反应。

②国内外已有多例左氧氟沙星致低血糖的相关报告，出现此不良反应者多合并糖尿病，但也有无糖尿病者。复习国内外文献氟喹诺酮类药品的几个品种可能影响糖尿病患者的血糖控制水平。能引起低血糖反应的其他喹诺酮类药物包括加替沙星、环丙沙星、莫西沙星等。

2013年8月发表的一项大样本研究估算了氟喹诺酮类药品影响糖尿病患者血糖控制的发生率，该项研究分析了台湾78433例接受过抗生素治疗的糖尿病患者的病历资料，对比了在服用氟喹诺酮类药品或大环内酯类药品30天内由于低血糖症和高血糖症在急诊就诊或住院的风险。研究发现，与使用大环内酯类药物相比，使用氟喹诺酮类药品的糖尿病患者出现低血糖症和高血糖症的比例更高。氟喹诺酮类药品中莫西沙星出现低血糖症和高血糖症的比例最高，每1000例使用该药的糖尿病患者中有6例出现高血糖病例，而服用大环内酯类药物的糖尿病患者1000例中仅有1.6例高血糖病例；左氧氟沙星高血糖病例发生率也较高，1000例中有3.9例；接受环丙沙星治疗的1000例中约有4例。使用氟喹诺酮类药品的糖尿病患者发生低血糖的风险也有所升高，使用莫西沙星的患者1000例中有10例，使用左氧氟沙星的患者1000例中有9.3例，使用环丙沙星的患者1000例中有7.9例，而服用大环内酯类的1000例糖尿病患者中仅有3.7例。该研究提示糖尿病患者使用氟喹诺酮类药品出现血糖异常可能是氟喹诺酮类药品的类反应，不同的氟喹诺酮类药品发生低血糖的风险会有所不同，其中莫西沙星的风险最高。老年糖尿病患者、老年肾功能不全者应用左氧氟沙星时易诱发低血糖，出现低血糖的时间多在用药初期，也有在用药7d后才出现的报告。