女性盆底功能障碍康复训练研究进展*

陈 庆,张 欣,谢秀英

西安交通大学第二附属医院妇产科(西安710003)

盆底功能障碍(Pelvic floor dysfunction，PFD)的定义是盆底功能异常,可能由结构异常、潜在疾病或身体创伤引起。其在中老年妇女中的发病率较高，在我国约为30%～40%。盆底功能障碍作为一类疾病，包括尿失禁、大便失禁、盆腔器官脱垂、性功能障碍、腰骶部疼痛和慢性盆腔疼痛等[1]，严重影响女性的身心健康及生活质量。盆底功能障碍发生的主要机制与盆底缺陷或者盆底支持组织松弛导致盆底支持结构损伤、退化或者功能障碍有关，其主要危险因素，包括吸烟、频繁的剧烈运动、高体质量指数和高臀围。近年来，随着我国老龄化人口的剧增及生活方式改变，PFD的发病率呈现上升趋势。目前关于PFD的治疗，主要分为手术和非手术治疗两大类。对重度患者一般采用手术矫正，而对于轻、中度患者来说，一些非手术方式的治疗方法往往对盆底功能恢复产生较好的效果[2]。盆底康复训练(Pelvic floor rehabilitation,PFR)就是一种对轻、中度PFD比较有效的治疗方法。PFR是在整体理论的指导下，综合运用一些康复治疗手段，对盆底结构进行训练、加强及功能恢复。它是一种基于证据的一种循证的、低风险的、微创的疗法，尤其对于怀孕和哺乳期的患者，PFR可作为盆底功能障碍的一线治疗选择[3]。目前盆底康复的手段主要包括：凯格尔训练、阴道哑铃训练、生物反馈以及电刺激、磁刺激、中医治疗等。本文现对PFD康复治疗进展综述如下。

1 凯格尔(Kegel)训练法

凯格尔运动也被称为盆底肌训练，是在1948年由Amold Kegel首次提出的。原理是通过以一定的频率、强度有意识地主动收缩、放松盆底肌群，以增强括约肌和耻尾肌的收缩支撑功能。具体方法为：首先收缩会阴部、尿道和肛门部肌肉5～10 s，然后放松，5～10 s后重复上述步骤。患者训练时可采取平卧位、坐位以及站位，15 min/次,2～3次/d。通过主动锻炼，有助于受损肌细胞的神经支配，增强盆底肌收缩力。膀胱过度活动和尿失禁是影响女性生活质量的常见慢性疾病。研究[4]表明，凯格尔训练是治疗膀胱过度活动和尿失禁的一线方法，并可用于盆底器官脱垂患者的辅助治疗。罗希等[5]通过对120例孕妇进行观察，发现孕期凯格尔运动可以提高顺产率、缩短产程、促进分娩后排尿、降低尿失禁发生率。孙智晶等[6]则发现，产后早期开展盆底康复锻炼能明显改善产后妇女盆底功能，促进盆底组织修复，预防PFD的发生。孙美艳等[7]的研究也证实产后进行盆底肌肉训练有利于提高盆底肌肉张力,降低压力性尿失禁发生率,改善盆底功能,对产后康复具有非常积极的意义。虽然盆底肌训练对改善患者的盆底肌力，缓解肌疲劳具有较好效果，但单纯采用盆底肌训练康复疗法对依从性及自我管理有一定要求，多数人很难坚持。

2 阴道哑铃训练

阴道哑铃一词，最早源于健身器材哑铃，因其形状与哑铃极为相似。它是由高级医用无毒硅胶材质制成，两端有两个小球，中间则是一条纤细的韧带连接。阴道哑铃主要通过物理方式，来达到盆底肌锻炼的目的。具体使用方法，将其放入阴道后，在重力作用下，阴道肌肉会收缩，首次使用锻炼10 min即可，然后循序渐进，逐渐增加时间及强度。大量研究表明，阴道哑铃训练可以有效改善产后盆底组织器官功能,有利于产妇盆底肌力的恢复[8]。马静等[9]则发现阴道哑铃联合生物反馈技术训练对女性轻、中度压力性尿失禁具有明显疗效。此外，与单纯的Kegel训练相比，阴道哑铃训练可以减少枯燥乏味感，能更好地提高育龄妇女的生活质量和幸福指数。

3 盆底生物反馈疗法

生物反馈疗法是通过电子仪器将收集到的一些内脏活动信息转换成人们可接受的视觉、听觉信息，提供给受试者。生物反馈疗法是治疗盆底疾病的有效方法，如排便障碍及尿失禁等,并且生物反馈疗法的有效性和安全性已经在排便障碍、粪便失禁、提肛综合征的治疗中得到验证[10]。随机对照试验表明，对于梗阻型肠道功能紊乱性便秘患者，生物反馈仪治疗的总有效率可达79.41%[11]。此外，研究还发现生物反馈治疗对于盆底肌无规律收缩及收缩规律具有较好的控制和调节作用[12-13]。生物反馈治疗仪在治疗女性PFD方面有很多优势，例如临床疗效明确、并发症少、操作简单、无痛苦、患者易接受等[14]。目前生物反馈治疗在临床上得到了大量应用。

4 盆底电刺激疗法

盆底电刺激疗法主要是通过使用不同频率的电流来刺激盆底肌肉和神经，以达到提高盆底肌兴奋性，增强肌力的目的。盆底电刺激是治疗尿失禁、产后盆腔脏器脱垂的主要方法。阴部神经电刺激就是其常采用的方法之一。研究表明低压低频电刺激阴道，对女性压力性尿失禁具有较好的治疗效果[15]。韦小珍等[16]通过观察195例采用盆底神经肌肉电刺激治疗的产后PFD患者，发现治疗前后盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维的收缩时间有统计学差异,与治疗前相比，疲劳度也显著改善，总治愈率可达85.1% 。研究[17]表明，相对于单纯采用生物反馈或电刺激方案，两者联合治疗盆底功能障碍性疾病更具有优势。谢晓敏[18]通过比较单纯盆底肌肉功能锻炼与盆底功能锻炼结合电刺激生物反馈疗法对产后妇女盆底功能障碍的治疗效果，发现联合治疗对盆底I类、II类肌纤维力的改善明显高于单纯治疗；并且联合治疗组尿失禁、子宫脱垂发生率亦明显低于单纯锻炼组。陈艳梅等[19]通过对中老年女性子宫脱垂的干预研究，也证实盆底康复锻炼与生物反馈电刺激相结合对于改善中老年轻、中度子宫脱垂具有良好的治疗效果。因此，目前临床上多采用生物反馈联合电刺激治疗盆底功能障碍性疾病。

5 盆底磁刺激疗法

20世纪90年代开始，磁刺激技术就开始用于神经系统疾病的诊疗，大量的应用也证明了磁刺激的临床安全性。磁刺激是通过电磁脉冲刺激神经纤维，产生神经冲动，引起所支配的肌肉收缩。磁刺激在治疗PFD时主要发挥盆底肌修复和骶神经调控功能。并且盆底磁刺激在治疗压力性尿失禁时，是一种相对安全、简便、无痛、非侵入性的方法。有研究[20]表明，功能性磁刺激在治疗女性尿失禁方面，临床效果明显。但在盆底器官脱垂方面有待进一步探讨与临床研究。

6 中医治疗

中医是我国传统文化的隗宝，尤其在治疗女性慢性疾病方面，往往有独特疗效。依据中医理论，女性PFD的病因在于冲任不固、提摄无力。因此，治疗上倡导补肾固阳，益气升阳[21]。目前对于PFD的治疗，中医往往以补中益气汤联合盆底康复训练等多种方式进行治疗[22]。许多研究[23-24]都表明补中益气汤联合盆底肌康复训练或联合生物反馈电刺激等治疗女性盆底功能障碍，疗效显著，并且与单纯盆底康复锻炼或生物反馈电刺激相比，效果明显。此外，佟英奇等[25]观察到针灸联合早期盆底肌康复训练可促进产后盆底肌功能恢复，改善排尿状况,减少产后尿失禁的发生率。这可能与针灸刺激可引起相应神经节段的神经免疫内分泌、微环境改变相关[26]。这些研究表明中药治疗联合康复训练在治疗PFD上具有明显优势。

7 健康教育及心理疏导

调查表明,虽然目前PFD在女性中的发生率较高，但大多女性对PFD这一疾病认知却极其有限[27]。这一方面导致女性在这一疾病发生后，就诊率较低，另一方面，由于对 PFD损伤程度及康复治疗的重要性认识不足，导致病情加重。因此，积极开展相关健康教育对于女性盆底功能障碍性疾病的早期防治具有重要意义。针对PFD发生的高危因素，如高龄、肥胖、便秘等[28]，通过多种途径积极对女性进行健康宣教，使其改变生活方式及习惯，达到预防PFD发生的目的。此外，许多患有PFD的女性会产生焦虑、自卑、抑郁等消极情绪，这些负面情绪不仅影响治疗效果，更危害女性身心健康。在治疗过程中正确的心理疏导不仅能够帮助患者解除心理负担，还能提高疗效。郑燕华等[29]发现盆底康复锻炼结合心理干预，可以使PFD患者得到更有效治疗。虽然采用盆底物理治疗手段可以成功地解决许多盆底及性功能障碍的情况，但盆底康复领域的发展趋势，必然是根据生物-心理-社会模型去改进和完善这些技术。许多研究已经证明，在PFD治疗过程中，采用生物-心理-社会模型治疗方法，对患者的整体健康至关重要[30-31]。

8 结 语

当前随着我国人口老龄化的不断加速，PFD的发病率呈逐年递增趋势。我国已成为PFD的第一大国，但PFD在我国的就诊率却不高。这一异常现象很可能与中国女性传统观念及对于该疾病的认识不足有关。很多女性对这一疾病存在错误认识，相信随着健康宣传的普及，PFD的就诊率会逐渐提高。盆底功能康复治疗是目前大多数轻、中度PFD首选的治疗方法。虽然PFD康复治疗方法众多，且各有特点，但许多研究均证实多种方法联合比单一方法更有效。此外，随着人们对中医药的重视，中医将在治疗女性盆底功能障碍性疾病中发挥越来越重要的作用。随着我国经济的不断发展和女性对自身健康的日益关注，女性对 PFD治疗的要求也会越来越高。随着对PFD研究的深入，新的康复治疗理念及技术将会不断出现。例如，依据精准医疗理念，未来将针对不同个体制定出相应的个体化治疗方案，提高PFD的治愈率，提高患者的生活质量，保护女性生殖健康。