重症恶性肿瘤患者如何进行营养支持

毛智

解放军总医院第一医学中心重症医学科，北京 100853

恶性肿瘤患者经常合并营养不良，营养状况可能是影响患者治疗的耐受性和治疗效果的重要因素。及早识别营养不良者或营养不良的发生风险，对恶性肿瘤的治疗非常重要。对营养不良的高危患者采取及时有效的营养干预措施，可防止营养不良的发生或恶化，若治疗不及时患者可能发生各种并发症，如感染、器官功能衰竭等，可延长住院时间延长并增加病死率。应为病情严重的恶性肿瘤患者提供足够的营养以防止肌肉分解、细胞氧化损伤并改善其免疫功能，最终改善患者的预后。

1 营养状态评估

恶性肿瘤的治疗常常有一定的创伤或药物毒性，发病期间或治疗期间，患者体重减轻和肌肉萎缩的风险明显增加，末期常发生恶病质和肌肉减少症，加重病情。因此，应为每例首次确诊恶性肿瘤的患者进行营养状态评估。营养状态评估通常涉及多个维度，包括体重和食欲变化、胃肠道问题、合并症和疾病严重程度。目前，常用的工具包括营养不良筛查工具（malnutrition screening tool，MST）、癌症患者的营养不良筛查工具（malnutritionscreening toolfor cancer patients，MSTC）、患者整体营养状况主观评估（patientgenerated-subjective global assessment，PG-SGA）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）、营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）和危重症营养风险（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）评分。其中NRS-2002是为数不多的考虑疾病严重程度的有效筛查工具之一，该评分收集体重指数（body mass index，BMI）＜20.5 kg/m2、3个月内体重减轻程度，过去1周的饮食摄入减少及疾病严重程度等，比较适合评估ICU患者的营养状态。另一个重症患者营养状态评估工具——NUTRIC评分，收集的变量包括年龄、基线疾病严重程度、合并症数量、从入院至入住ICU的天数、BMI＜20 kg/m2、估计前1周的口服摄入量百分比、过去3个月的体重减轻、血清白细胞介素-6水平、降钙素原水平和C反应蛋白水平。但这些评估工具均不是特别针对重症恶性肿瘤患者，因此，可能存在一定的局限，需要进一步研究进行验证或修改。

2 常见问题

2.1 恶病质

恶病质是恶性肿瘤患者末期的常见表现，可加速病情恶化，30%～50%的恶性肿瘤患者最后死于恶病质。恶性肿瘤恶病质可分为3个主要阶段，即恶病质前期、恶病质期和难治性恶病质，给予不同阶段的恶病质患者合理、积极的营养干预具有不同的作用，及时诊断恶病质前期并给予营养支持，常常可阻止患者进入恶病质期，在恶病质期给予营养支持可以延缓患者进入难治性恶病质期，而在恶性肿瘤难治性恶病质的最后阶段，主要目的是改善患者的舒适度。但应该注意的是，过度的营养支持会增加病情恶化的风险，应在合适的时机采取适当的营养干预措施，预防疾病进展并改善患者的生活质量。

2.2 肌肉减少症

肌肉减少在重症恶性肿瘤患者中普遍存在。肌肉与基础疾病、抗肿瘤治疗的不良反应、感染及其他合并症有关。目前，治疗肌肉减少症最有希望的干预措施是在保证合理的营养支持下进行适度的体育锻炼。而在营养补充方面，蛋白质、必需氨基酸等均可增加肌肉量。

2.3 围手术期的营养支持

临床研究显示，营养不良和体重减轻对手术患者的预后有不良影响。美国肠外与肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）指南指出，对于中度至重度营养不良患者，可在术前7～14天给予营养支持；而对于营养良好或轻度营养不良的患者，不建议进行积极的营养支持。此外，根据患者的具体病情选择适当的营养支持方式也很重要。肠内营养是胃肠道功能尚可患者最合适的营养支持方式。与接受肠外营养支持的患者相比，接受肠内营养支持患者的感染风险较低。肠外营养适用于中度至重度营养不良患者，这些患者在术后7～10天或更长的时间内无法肠内摄入和（或）吸收营养。总的来说，对于无口服禁忌的患者，建议口服或肠内营养，以防止感染、高血糖和肠道细菌易位。

2.4 移植物抗宿主病

移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）是同种异体造血干细胞移植后可能发生的严重并发症。胃肠道GVHD的症状包括腹泻、恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难和疲劳，可导致蛋白质丢失、吸收不良、电解质紊乱等，而GVHD患者由于过度的分解代谢导致能量需求增加。研究显示，给予肠内营养的患者严重GVHD（Ⅲ/Ⅳ级）的发生率低于肠外营养或口服营养的患者。肠内营养组的患者与感染相关的死亡率较低，腹泻和高血糖的发生率也更低。但在临床实践中，应注意肠内营养的并发症对患者耐受性的影响。尽管与肠外营养相关的风险相对更多，但其控制体液、纠正电解质紊乱及补充营养成分的能力更为快捷，因此，对部分GVHD患者可能是有益的。由此可见，应根据患者的具体情况选择合适的方法。

2.5 血小板减少症患者的胃管放置

血小板减少症是重症恶性肿瘤患者的常见并发症，且这些患者常因为营养需求和进食困难需要留置胃管，有可能增加出血风险。因此，应评估此类患者放置胃管的风险和获益，但相关研究较少。仅一项研究发现，与没有血小板减少症的危重恶性肿瘤患者相比，有血小板减少症的重症恶性肿瘤患者出血并发症的发生风险没有增加。临床实践中，应根据患者的凝血功能、血小板计数、胃肠基础情况及预计留置胃管的时间综合评估风险，必要时短期进行肠外营养，逐渐过渡至留置胃管。

3 结论

应当及时评估恶性肿瘤患者的营养状态和需求，特别是重症恶性肿瘤患者，根据评估结果结合患者的具体病情，选择合适的营养支持方式，给予有一定针对性的营养支持方案。