基于药敏的优化方案对老年复治涂阳肺结核治疗的影响

张玲玲，林 丽，倪 丹

(眉山市人民医院：1.老年科；2.感染科，四川眉山 612160)

据2012年世界卫生组织的全球结核病控制报告显示，2011年我国结核病的发病率位居全球第2[1]，近年来由于患者依从性差、细菌耐药等问题，复治涂阳肺结核的发生率明显升高，其治疗难度大，疗效差，是重要且持续性的结核病传染源[2]。药敏结果是肺结核治疗成功与否的独立影响因素，根据药敏试验对确定病例尽快调整治疗方案才能更好地控制耐药结核病。研究指出，机体免疫功能低下，特别是细胞免疫功能失衡与肺结核的发生有关，而Ⅰ型辅助T细胞(Th1)/Ⅱ型辅助T细胞(Th2)细胞因子水平变化对肺结核的发生、发展和疾病转归发挥着关键性作用[3-4]。本研究主要观察基于药敏的优化方案对老年复治涂阳肺结核患者疗效及T淋巴细胞亚群、白细胞介素(IL)-10、IL-18的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2018年11月本院收治的106例复治涂阳肺结核患者进行研究，均根据中华医学会结核病学分会制订的《肺结核诊断和治疗指南》[5]中的诊断标准，结合临床症状及实验室检查确诊。采用随机数字表法将其随机分为对照组和治疗组，每组53例。对照组中男29例，女24例；年龄66～73岁，平均(68.15±2.08)岁；病程8个月至5年，平均(2.43±0.86)年；结核类型：浸润性38例，慢性纤维空洞性15例；病变范围：2个肺野7例，3个11例，4个14例，5个17例，6个4例。治疗组中男31例，女22例；年龄65～74岁，平均(68.23±2.16)岁；病程3个月至5年，平均(2.58±0.89)年；结核类型：浸润性35例，慢性纤维空洞性18例；病变范围：2个肺野8例，3个10例，4个15例，5个16例，6个4例。两组患者年龄、性别构成、病程、结核类型及病变范围等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准，患者均知情同意且签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合《肺结核诊断和治疗指南》中的复治标准[5]；(2)实验室检查痰结核菌涂片阳性，肺部正侧位为X线片或CT检查确诊为继发型肺结核，肺部有结核活动病灶；(3)对氟喹诺酮类、氨基糖苷类及胸腺肽药物无过敏或不耐受；(4)治疗及随访依从性良好，坚持完成治疗；(5)自愿参与本研究。排除标准：(1)合并自身代谢性疾病或自身免疫性疾病；(2)近6个月内使用过免疫抑制剂和糖皮质激素；(3)合并肺部其他疾病；(4)合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍；(5)有精神病史、器官移植史；(6)妊娠或哺乳期；(7)临床资料不完整，对结果判定有影响。

1.3治疗方法 对照组患者给予2HRZE/6HRE常规抗结核治疗方案。(1)强化期：异烟肼片(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020495，0.1克/片)，0.3g/d，每天1次，顿服；利福平胶囊(沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21021905，0.15 克/片)，0.45 g/d，每天1次，空腹顿服；吡嗪酰胺片(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020800，0.25 克/片)，1.5 g/d，每天1次，顿服；乙胺丁醇片(沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21022349，0.25 克/片)，1.0 g/d，每天1次，顿服，连续治疗2个月。(2)巩固期：异烟肼片，0.3 g/d，每天1次，顿服；利福平胶囊，0.45 g/d，每天1次，空腹顿服；乙胺丁醇片，0.1 g/d，每天1次，顿服，连续治疗6个月。患者在整个治疗过程中同时给予保肝治疗。治疗中对其中单耐药和多耐药的药物不进行任何替换。治疗组患者给予基于药敏的优化治疗方案。对上述治疗方案中的药物根据药敏试验结果进行替换和调整，保证其中至少包含有3～4种敏感药物。53例患者中有7例在规范化治疗方案基础上延长强化期治疗，25例采取一线药+阿米卡星或左氧氟沙星+1种二线药物治疗，15例采取一线药+2种二线药治疗，6例采取一线药+3种二线药治疗。

1.4观察指标 观察并比较两组的痰菌转阴率、病灶吸收率、空洞闭合率；不良反应发生率；检测、记录并比较两组治疗前后外周血T淋巴细胞(CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+)及IL-10、IL-18水平差异。

痰菌转阴率：治疗前和治疗后每月进行至少3次连续的痰涂片抗酸杆菌检查，治疗后第3、6、12个月时进行1次痰培养。

病灶吸收率和空洞闭合率：治疗前和治疗后每1个月进行1次胸部CT检查，观察治疗前及治疗后第3、6、12个月时的病灶吸收和空洞闭合情况。

不良反应发生率：治疗前和治疗后每个月进行1次血常规、尿常规、大便常规、凝血及肝肾功能检查，尽早发现异常并及时进行处理。观察记录患者治疗过程中的药物不良反应发生情况。

外周血T淋巴细胞亚群水平：分别于治疗前和治疗后3个月末的清晨采集两组患者空腹静脉血2 mL，进行抗凝处理后应用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+。

IL-10、IL-18水平：分别于治疗前和治疗后第3、6、12个月末的清晨采集两组患者空腹静脉血5 mL，1 500 r/min离心15 min，取血清置于-40 ℃冰箱中保存待测，采用双抗体夹心ABC-酶联免疫吸附试验(ELISA)法进行检测，仪器为意大利Alies全自动酶标仪，试剂盒购自美国R&D公司，PW-960全自动酶标洗板机购自深圳市汇松实业有限公司，实验步骤严格按照说明书进行。

2 结 果

2.1两组患者治疗后痰菌转阴率、病灶吸收率及空洞闭合率比较 治疗组治疗后3、6、12个月的痰菌转阴率、病灶吸收率和空洞闭合率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后痰菌转阴率、病灶吸收率及空洞闭合率比较[n(%)]

2.2两组患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群水平比较 治疗前两组间T淋巴细胞亚群水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3个月对照组T淋巴细胞亚群水平无明显变化，与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3个月治疗组CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均明显升高，CD8+水平明显降低，与同组治疗前和治疗后的对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群水平比较

2.3两组患者治疗前后血清IL-10、IL-18水平比较 治疗前两组间IL-10、IL-18水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者IL-10、IL-18 水平均明显降低，且治疗组治疗后第3、6、12个月的IL-10、IL-18水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清IL-10、IL-18水平比较

2.4两组患者不良反应发生情况比较 两组患者治疗期间药物不良反应主要包括关节疼痛、消化道反应、肝功能受损、药疹、低热、注射部位皮下硬结等。对照组治疗期间发生药物不良反应共计9例(16.98%)，治疗组治疗期间发生药物不良反应共计10例(18.87%)，两组患者治疗期间药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.064，P=0.800)。

3 讨 论

由于长期接受不规范的抗结核治疗或感染耐药结核菌，尤其是感染对标准治疗方案中利福平、异烟肼等耐药的结核菌，复治涂阳肺结核患者可能会转变为耐多药肺结核病(MDR-Th)，进而导致治疗极为困难，而这也被认为是导致结核病疫情再次发生的主要因素之一[6-7]。近年来随着耐药菌种类的增加，MDR-Th的治疗有效率不断降低，已不足50%，且复治本身就是耐单药和耐多药发生的危险因素之一，因此调整治疗方案，采取基于药敏试验结果的优化方案治疗十分必要[8]。对采取标准复治方案治疗失败者，应该调整药物组分，至少采用3种敏感药物用于强化期的治疗，或者4～5种效果更好，而且最好是未用过或少用的药物。在这些药物中，可选择患者很少产生耐药的吡嗪酰胺和氨基糖苷类药物，当痰菌结果转阴后，可撤销其中的1种或更多会引起较多不良反应的药物；对于MDR-Th患者则至少应根据药敏试验结果考虑用药中调整4种，甚至是6～7种药物[9]。王华等[10]对65例复治痰菌阳性且具有耐药性的肺结核患者给予对氨基水杨酸异烟肼、左氧氟沙星、利福喷丁、乙胺丁醇、卷曲霉素、丙硫异烟胺联合方案治疗1年，结果显示痰菌总转阴率为62.30%，结核菌培养转阴率为59.02%，痰菌转阴效果明显；病灶总吸收率为80.33%，空洞均有明显缩小或闭合，未出现新的空洞，空洞闭合率为39.34%，病灶吸收明显，随访1年无1例患者复阳，病灶尚有一定吸收。该研究指出，优化治疗方案的痰菌总转阴率、病灶总吸收率、空洞闭合率均较高，有利于耐药结核病的治疗。本研究中，笔者对对照组给予规范化方案治疗，对其中单耐药和多耐药的药物不进行任何替换，而治疗组则基于药敏试验结果给予优化方案治疗，保证治疗方案中至少包含有3～4种敏感药物，结果显示，经过连续6个月的治疗后，治疗组治疗后3、6、12个月的痰菌转阴率、病灶吸收率和空洞闭合率均明显高于对照组。提示优化方案治疗复治涂阳肺结核效果要明显优于标准方案，这与上述研究结论一致。

临床研究结果显示，人体的免疫调节机制在肺结核的发生、发展、转归中发挥着重要作用[11]。当肺结核发生时，患者自身免疫功能受到严重破坏，表现为吞噬细胞作用增强、淋巴细胞致敏等，进而导致病情加重，且迁延不愈[12]。结核病属于Ⅳ型变态反应，细胞免疫是其活动和繁殖最主要的控制力量。CD3+、CD4+、CD8+是参与肺结核患者细胞免疫反应的主要淋巴细胞亚群，临床研究证实，肺结核患者普遍表现出CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+明显降低，CD8+水平明显升高[13-14]。CD3+是成熟T淋巴细胞重要的表面标志物，其可通过信号传导促进T淋巴细胞激活，进而引起细胞免疫反应；CD4+则可通过肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL等细胞因子的分泌来对免疫调节中其他细胞的生物活性进行调节，具有辅助诱导功能，在免疫反应的调节中发挥关键性作用；CD8+可通过分泌某些细胞因子达到直接杀伤病毒、肿瘤细胞等靶抗原的作用；CD4+/CD8+在正常情况下处于动态平衡状态，该值的变化则可反映出机体细胞免疫功能的紊乱。在抗结核过程中，CD4+是CD8+保护性免疫反应重要的功能和记忆细胞。本研究比较两组患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群水平变化情况，结果显示，对照组治疗后外周血T淋巴细胞亚群无明显变化，而治疗组CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+水平均明显升高，CD8+水平明显降低，且与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示优化方案治疗复治涂阳肺结核有利于提高患者的免疫功能。

某些细胞因子水平的变化在肺结核患者机体免疫功能的发挥和调节中同样具有重要作用，其中就包括IL。作为一种免疫细胞产生的重要细胞因子，IL参与了机体的免疫反应和炎性反应。IL根据临床和实验功能可分为Th1促炎细胞因子(如IL-18)和Th2抑炎细胞因子(如IL-10)。在正常的生理条件下，机体内Th1促炎细胞因子和Th2抑炎细胞因子保持动态平衡，而当受到结核分枝杆菌感染时，该平衡被打破，表现出IL-10、IL-18水平均明显升高[15]。肺组织在机体受到结核分枝杆菌的感染后遭到破坏，患者肺部炎性反应表现强烈，此时机体会激活CD4+阳性Th1 T淋巴细胞产生IL-18，以清除和防御结核分枝杆菌，导致血清中IL-18水平明显升高；同时，IL-10等Th2抑炎细胞因子也会失偿性大量分泌，导致肺部炎性反应进一步加强，因此，血清中的IL-10水平也呈现明显升高的趋势[16]。本研究进一步比较了两组患者治疗前后IL-10、IL-18水平的变化，结果显示两组患者IL-10、IL-18水平均明显降低，且治疗组降低更多。提示该种优化治疗方案可促进复治涂阳肺结核患者免疫功能和抗结核分枝杆菌能力的提升，同时也进一步从免疫学和细胞因子分子学上证明该联合治疗方式更为有效。

4 结 论

综上所述，采用基于药敏试验结果的优化方案治疗老年复治涂阳肺结核可明显增强患者的免疫功能，降低外周血IL-10、IL-18水平，修复Th1/Th2平衡，并进一步提高治疗效果，该种治疗方式效果安全、有效，值得临床推广应用。