鞘内注射万古霉素并腰大池外引流治疗颅内感染的临床分析

陈杨，王学建

（南通市第一人民医院，江苏 南通）

0 引言

颅内感染是神经外科常见的疾病之一，多见于脑室外引流、颅脑创伤等颅内创伤之后，其死亡率和致残率极高。现将我院采用持续腰大池外引流、万古霉素静脉注射加鞘内注射来治疗神经外科颅内感染的17例患者，治疗效果满意，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院神经外科从2017年01月至2018年6月，采用腰大池持续外引流、万古霉素静脉及鞘内注射，治疗神经外科颅内感染17例患者。其中男11例，女6例；年龄为34～72岁，平均（43.6±11.7）岁。其中脑室出血并引流术后6例，急性梗阻性脑积水行引流术后6例，颅内肿瘤手术术后3例，脑外伤术后2例。手术后出现感染症状时间3～8天，平均4±1天。

1.2 诊断标准

颅内感染的评定我们采用的Harrison标准[1]：①临床表现为高热、脑膜刺激、呕吐、头痛；②脑脊液标本中的糖定量＜1.9mmol/L、白细胞数＞1.180×109/L，蛋白定量＞2.2g/L；③对于脑脊液或者颅内引流管的导管尖端进行培养提示细菌阳性。一般颅脑感染的发生时间以手术后的3-7天多见[2]，所以颅内感染采用的观察期为10天。本组所有病例均符合上述的诊断标准。

1.3 治疗方法

一旦确诊为颅内感染，我们采用万古霉素静脉输注，并加以腰大池的持续外引流，配合万古霉素鞘内注射。具体操作如下：0.9%生理盐水100毫升加万古霉素0.5g，2-3次一天进行静脉滴注，同时从静脉所配药液中抽出4mL（含万古霉索20mg）鞘内注入腰大池，并加0.9%生理盐水5毫升缓慢鞘内注射，保证药液注入椎管内，然后腰大池引流管夹闭，等待2-3小时后放开引流管，腰大池引流量控制在每天约150-250毫升，放置7-10天，对于顽固性感染，拔管后换腰椎间隙再次穿刺置管，继续鞘内万古霉素使用。腰大池置管拔除的标准：①脑脊液检查其脑脊液的常规和生化均正常；②患者监测体温达到正常，同时脑膜刺激征的检查有所改善；③细菌培养结果为阴性。

2 结果

该组颅内感染患者一共17例，均对万古霉素治疗敏感，经确诊颅内感染后采用持续腰大池外引流、配合万古霉素静脉及鞘内注射治疗下均最终治愈，该组患者的总体治疗有效率为100%，在治疗后所有患者的脑膜刺激征均消失，对于脑脊液的检查化验也提示正常，该组患者的平均治疗时间是（7±1）天。

3 讨论

颅内感染一直以来都是神经外科颅脑手术的常见并发症之一，一旦发生，其致死率高，对患者的损害大，一旦发生，如不能及时控制，后果严重，脑室外引流是颅内感染发生的主要原因，有人报道，神经外科术中采用脑室外引流这一治疗措施，会导致相关颅内感染增加9.4倍的发生率[3]。但是对于颅内感染的患者，由于血脑屏障的存在，使得抗生素不易透过血脑屏障，抗生素不能达到感染病灶，所以即使予以抗生素治疗，脑脊液中的药物浓度不能达到治疗要求，依然达不到抗菌治疗效果，最终导致治疗失败。而一旦颅内感染，感染所致的脑室炎患者，研究发现脑脊液中的抗生素血药浓度需要达到致病菌的最小抑菌浓度的50-100倍才能获得抗生素的有效治疗效果，达到治疗目的[3,4]。

一直以来，腰大池持续引流来治疗颅内感染被认为有效的治疗方法之一。而腰大池外引流及鞘内注射万古霉素联合治疗颅内感染，有以下优点[5]：①可以使抗生素直达脑脊液环境中，短时间内使脑脊液中抗生素达到治疗浓度，有效避免存在血脑屏障这一因素；②通过腰大池的持续引流，可以有效的引流脑脊液中的炎性介质，炎症因子是导致颅内炎症及发热等反应的重要因素，可以有效的降低对脑组织的损伤作用，加速治愈；③通过腰大池引流管，可以最快及最准确的获取脑脊液的标本，及时了解颅内感染的情况，及时调整治疗方案。

万古霉素这个抗生素不能很好的穿透血脑屏障，脑脊液中的静脉输液状态下达到治疗浓度的时间较长，所以对于颅内感染的治疗效果不理想，即使在颅脑损伤等病理情况下，血脑屏障有所破坏，通透性有所改变，但是仍然有限，效果不佳。目前对于开颅术后使用万古霉素抗感染的主要作用机理就是因为血脑屏障部分损坏的原因，所以即使万古霉素可以部分入颅，但是效果不佳。神经外科颅脑术后感染以阳性球菌居多。本组病例采用了万古霉素静脉及鞘内双重抗感染治疗，既避免了血脑屏障的阻挡作用，又能短时间有效的增强鞘内的血药浓度，使脑脊液中可以短时间达到治疗所需要求的药物浓度[4]。通过该组病例，我们认为，通过腰大池外引流合并万古霉素鞘内注射，辅助静脉万古霉素的输注，对于颅内感染是有效的治疗措施，不仅效果好，而且方法简单，可以有效的缩短疗程，临床治疗存在一定的价值。

对于鞘内使用万古霉素，一直说法不一，存在一定的争议，但是目前对于临床工作中，颅内感染的控制下，国内外的许多研究不断的深入，目前万古霉素对于鞘内注射控制颅内感染，其安全性几有效性逐步得到大家的认可。Luer等[6]认为对于中枢神经系统的感染，在采用鞘内注射，脑脊液中注入万古霉素是控制感染的有效方式。

4 结论

通过鞘内注射万古霉素至脑脊液中，可以较短时间内使脑脊液中达到治疗量的血液浓度，短时间内达到治疗的目的。另外，采用腰大池持续引流的方案，可以使脑脊液中的炎性介质短时间内得到释放及引流，更换脑脊液，可以有效的降低脑组织中炎性物质的含量，减少炎性的损伤，可以促进康复，减少住院周期，机理明确，对于难治性颅内感染，是有效的治疗措施之一。