稳定期慢性阻塞性肺疾病运动疗法的研究进展

李丹，刘蕾

（1. 沈阳医学院护理学院2016 级护理本科3 班，辽宁 沈阳 110034；2. 护理学院社区护理教研室）

据慢性阻塞性肺疾病全球倡议组织（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）统计的数据显示，2012 年死于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者占全球死亡人数的6%［1］。COPD 位居人类疾病死因第四位，预计2020 年将上升为第三位［1］。COPD 不仅给患者生理、心理和精神上带来痛苦，还给家庭、社会带来了沉重的照护和经济负担。同时GOLD 2019 年报告表明，非药物治疗作为辅助治疗是稳定期COPD 患者康复的重要方向，而运动疗法作为非药物治疗的重要组成部分，以其成本低、实施方便、效果显著的特点被广泛应用到稳定期COPD 患者的护理工作中，并有大量研究报道了运动疗法的效果［2-6］。因此，本文对COPD 的运动疗法做一综述，以期为稳定期COPD 的护理提供参考依据。

1 基本概念

1.1 运动疗法 运动疗法以功能训练为主要手段，手法和器具（器械）为载体，着眼于躯体功能的恢复、改善或重建［7］，是稳定期 COPD 患者康复的核心内容，包括平板运动训练、步行训练、功率自行车训练、呼吸肌训练等。

1.2 运动处方 1969 年，世界卫生组织（WHO）正式使用运动处方这一概念，该概念由美国生理学家卡波维奇定义为“符合个人状况所制定的运动方案”［2］。其内容包括运动方式、运动强度、运动持续时间、运动频率和运动周期。

2 运动疗法在稳定期COPD 患者中的应用现状

大量研究证明，运动疗法可以延缓COPD 患者肺功能减退，提高患者肌力，且能改善生活质量［2，8-11］ 。

2.1 上肢运动训练 人体上肢肌肉具有维持上肢姿势和辅助呼吸的双重作用［12］。根据运动训练时上肢有无支撑，上肢运动训练可分为有支撑上肢运动训练（support arm exercise，SAE）和无支撑上 肢 运 动 训 练（ unsupport arm exercise，UAEX）［13］。

2.1.1 SAE SAE 通过手臂测力计对机体进行训练，训练过程中患者手臂重量有支撑，又称为器械训 练［14］。Giliotti 等［15］对 12 例 中 重 度 稳 定 期COPD 患者采取常规训练与SAE 结合的方法进行干预训练，为期6 周，强度为训练前测定的测力计最大负荷的80%，结果证明，SAE 中测力计的应用能明显改善患者肺过度通气和手臂耐力，且肺通气需求降低后，患者上肢活动持续时间增加。Porta 等［16］以 66 例稳定期 COPD 患者为研究对象进行SAE，结果表明，患者临床症状有所减轻，运动能力明显增强。综合众多研究所知，SAE 训练周期一般为6 周～12 个月，训练频率从每日2次～每周2 次不等，负荷强度一般为最大负荷值的50%～80%（训练强度超过最大运动耐受值的60%即可产生效应），评价指标包括肺功能评价指标肺活量、潮气量等，呼吸困难程度的评估使用Borg量表，研究证明SAE 可有效改善患者的手臂耐力和运动能力，改善肺功能。手臂测力计可量化训练效果，所得结论相对普通训练可靠性、科学性较高，更具说服力［12-16］。

2.1.2 UAEX UAEX 指在训练过程中，患者的手臂重量没有支撑，训练方式方法不定，多样多变［3］。汪亚男等［3］对 UAEX 在 COPD 患者中的应用效果进行了Meta 分析，UAEX 的方式主要有八段锦、上肢抗阻锻炼和哑铃操等，训练时间约30 min／次，运动频率每周 5 ～7 d，每天 1 次，周期 3～12 周不等，以肺功能、呼吸困难程度、手臂活动能力、运动耐力、步行试验和生活质量作为结局指标。强度一般采取患者最大耐受值60%即可达到生理训练效果［12］。Meta 分析结果证明 UAEX可改善COPD 患者呼吸困难症状、增强其上臂活动能力、提高其运动耐力，但在提高生活质量和促进肺功能方面未显示其优势，可能与各项研究运动方式、强度、频率和周期不同，样本量小有关，今后研究应规范运动方案、增加样本量［3］。

2.2 下肢运动训练 下肢运动训练被证实对提升稳定期COPD 患者活动耐力及改善其呼吸困难等方面有正向效果［12］。2007 年肺康复循证医学指南将下肢肌肉运动训练定为COPD 患者肺康复的必要内容，推荐为 1A 级别［17］。吴浩等［4］对 46 例门诊就诊COPD 患者进行随机对照试验，采取功率自行车下肢亚极量运动训练方式，以心肺运动功能（cardiopulmonary exercise test，CPET）80% 峰值功率为运动强度，每次运动时间30 min，每天1次，每周3 次，为期 12 周，结果显示接受训练的患者肺功能评价指标深吸气量占预计值%、运动能力评价指标峰值功率、峰值摄氧量，以及 CAT（COPD 患者自我评估测试问卷）评分均有显著意义，证明下肢亚极量运动康复可有效改善COPD患者呼吸困难症状和健康状况。下肢运动训练方式有爬楼梯、功率自行车、步行训练等，或多种训练方式综合使用，时间约 20 ～40 min，每天 1次，频率为每周 2 ～ 7 次，训练周期约 8 ～ 12 周；运动强度可据心率变化动态监测，确保维持适中强度，目标心率＝（220-年龄-安静心率）×60%＋安静心率，也可通过患者心肺运动功能测定结果选择强度，或参照患者初期康复评定结果，进行周期性评估调整［4，18-20］。评价指标包括：肺功能评价、生活质量评价、运动耐力和心肺功能、CPET［4，18-20］。综合多项研究可知，下肢运动训练可改善COPD 患者的呼吸困难症状、健康状况，提高肺功能、运动耐力、运动中的通气功能及心功能，同时对患者的心理状态和生活质量产生正向影响［4，18-20］。其不足在于，研究时间较短，需做好长期监督和回访以达到治疗效果；多数普通训练不可量化；另外，训练过程中不良反应的发生和防治需引起重视［4，18-19］。

2.3 民族形式的运动疗法 康复医学指出，中国传统运动疗法强调身心调整训练，基本锻炼方法和要领有共通之处［10］。

2.3.1 五禽戏 五禽戏可达到中医“治未病”的效果［21］。谭佩华等［21］通过对流行病学筛查出的100 例稳定期COPD 患者进行随机对照试验，方式为每日清晨由老师带领患者练习五禽戏，每天1次，每次 45 min，每周 7 次，持续 12 周，强度使患者心率达靶心率并持续10 min 以上。对患者进行6 min 步行试验（6MWD）前后的心率、氧饱和度、呼吸频率、生活质量（CCQ）评分前后对比，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明五禽戏可有效改善稳定期COPD 患者呼吸困难症状和生活质量，增强患者运动能力。赵桥梁［22］通过对社区服务中心辖区内60 例稳定期COPD 患者进行随机对照试验，每天 1 次，每次 30～40 min，每周 3～7次，为期12 周，强度要求达到最大心率在靶心率范围内，评价指标包括肺通气功能、6MWD、Borg指数和圣乔治呼吸问卷评分，结果显示差异均有统计学意义（P＜0.05），表明五禽戏对稳定期COPD 患者的运动能力、运动耐力以及呼吸困难程度均具有改善作用，还可改善其中医证候和提高生活质量。综合多例研究可知，五禽戏可取练习频率每天 1 次，每次时间 30 ～ 40 min，周期 3 个月，强度在练习过程中视患者实际情况调整，常以靶心率评判［22-23］。不足之处在于，研究时间较短，肺功能疗效以及综合疗效不明显，有待研究［23］；训练实施过程中应加强监测随访以确保安全性和有效性［22］。

2.3.2 太极拳 太极拳是一种强调运动者靠体内外间协调平衡、松紧有持、阴阳同济的体育运动形式［24］。王继红等［5］的 Meta 分析结果显示，太极拳组患者的肺功能、6MWD 水平（MD＝33.81，95%CI：6.00 ～ 61.62，P＝ 0.02）均具有明显改善，证实太极拳能够有效改善老年COPD 患者的运动耐力和肺功能，对老年COPD 患者康复产生正向效果。临床常见太极拳训练方式有24 式太极拳等，每次 50～60 min，每天 1 次，每周 3 ～7 次，周期 8～12 周［5，25-27］；运动强度可通过监测心率来控制，训练前测定患者6MWD，以达到6MWD 最大心率的40%～60%为理想状态［25］。大量研究表明，太极拳运动可以改善COPD 患者肺功能，提高运动耐力，减轻呼吸困难症状，同时还可以提升患者的生活质量［5，25-27］。不足之一是研究设计水平有限，可通过考虑盲法、随机方法等因素提升；二是受研究病例数少、干预时间短影响，降低了研究结论的可靠性，日后研究可延长干预时间，增加样本纳入量以提升结论可靠性［5，25-26］。

2.3.3 八段锦 八段锦是中医学导引功法的代表，从有记载南宋时期开始至今超过800 年的悠久历史，2003 年3 月被国家体育总局列为第97 个在我国正式开展的体育运动项目，由于八段锦属于中国特有健身气功，国际上目前尚无关于其对于 COPD 患者影响的报道［6］。有 Meta 分析显示，八段锦训练可取每天1 次，每次20～30 min，每周4～7 d，周期一般为 12～24 周，结局指标包括肺功能评价、运动耐力评价、生存质量，结果显示，八段锦对稳定期COPD 患者有改善肺功能和运动耐力的作用，可提升其生活质量［6，28］。不足在于关于八段锦对稳定期COPD 患者的影响的研究大多干预时间短、样本量少，研究设计不够严格，影响结论的可靠性，尚待进行长时间、大样本的研究，以提高研究质量结论说服力；另外多数研究观察指标局限于肺功能等，日后研究可拓展其他观察指标如炎症因子、并发症等，探索八段锦对 COPD 患者其他方面的影响［6，28］。

大量研究证明，民族形式的运动疗法可有效缓解COPD 患者肺功能的下降，改善其呼吸困难程度，提高运动耐力，对于COPD 患者来说受益巨大，不可或缺［5，6，21-28］。但受其属于中国特有的运动方式疗法的局限导致在国际上较难推广。

3 小结与展望

COPD 是一项重要的公共卫生挑战，是世界各地慢性疾病发病率和死亡率的主要原因［1］。GOLD指出肺康复是非药物治疗的重要策略，运动疗法作为其中不可或缺的部分正在发挥着越来越大的作用。运动疗法通过一系列运动训练，增加患者的肌力，提升运动能力，缓解呼吸困难症状以及改善身体状况，给COPD 患者健康及生活带来了极大改观。有学者发现多种运动疗法结合会达到更好的预期效果。另外，民族形式的运动疗法逐步进入学者们视线，效果显著，但由于文化局限，有些训练方式在国际上鲜为人知，可将具有民族特色运动疗法与国际社会统一公认的运动疗法方案相结合，扩大其在临床的应用范围，发挥其潜在作用。运动疗法与其他治疗康复方法的联合治疗方式也在大量投入临床并取得良好效果，有待进一步探索。最后，目前对于任何种类的运动疗法，社会上仍没有一个明确公认的规范化训练模式，对应GOLD 提出的COPD 肺康复制订个体化疗法的问题亟待解决。