我国儿童预防接种的现状

蔡晓岚，尹晓波，吴秀清*

（1. 沈阳医学院2018 级儿科学硕士研究生，辽宁 沈阳 110034；2. 沈阳市儿童医院内三科）

预防接种是一项基于儿童免疫特性和传染病发生的免疫计划。通过系统地使用生物制品进行疫苗接种，以便提高人群的免疫水平，实现控制和消除传染病［1］。当今预防接种已经成为不可或缺的医疗干预措施［2］，目前可用于对抗30 余种微生物的疫苗约超过70 种。预计2020 年将有2 300万儿童因预防接种而免于因患有传染疾病而死亡［3］。全球每年通过预防接种可减少儿童残疾达75 万，减少约300 万儿童死亡。由于预防接种存在一些禁忌证及不良反应，为消除临床上家长的困惑，本研究通过相关文献就预防接种在儿童疾病预防中的作用进行综述。

1 我国预防疫接种的发展

1978 年9 月，我国卫生部（原）正式提出了计划免疫的概念，开始了我国儿童国家免疫规划（National Immunization Program，NIP）的新篇章。儿童预防接种需按照国家规定，遵循严格合理的程序接种才能充分发挥疫苗的免疫效果。1989 年，我国正式公布实施了中国人民共和国传染病防治法，中国 《疫苗流通和预防接种管理条例》 中明确指出一类疫苗和二类疫苗的概念［4］。一类疫苗（2007 年至今）共 15 种［5］。2014 年我国需要个人自费接种的二类疫苗有36 种［6］。

中国疾病预防控制中心出具的报告显示，我国在预防接种实施的40 多年里，未再发生流行的脊髓灰质炎和白喉；1959 年麻疹患者达1 000 万，现麻疹患病率已大幅度降低；自1967 年以来，我国脑膜炎发病人数较前降低99%；乙肝疫苗纳入我国儿童NIP 后，小于1 岁儿童乙肝病毒携带者已低于1%。近年来，百日咳病例的数量有所增加，2015 年为 6 658 例，2016 年为 5 584 例，2017年为 10 390 例［7］。同时，我国还存在地区之间差距较大等问题，据统计二类疫苗使用数量可相差19 倍，接种流感疫苗可以有良好的社会效益，能够有效地预防疾病，但我国总体接种水平仍不高，流感疫苗等二类疫苗的接种率仍低于美国等发达国家［8-9］。

2 预防接种的禁忌证、安全性与不良反应

2.1 预防接种的禁忌证 疫苗的接种应避免有禁忌证的儿童，但目前对于评定疫苗禁忌证的标准仍然存在争议。常见绝对禁忌证包括：既往有明确疫苗接种过敏史的儿童，有感染的急性期儿童，有严重免疫缺陷的儿童及药物治疗等［10-11］。对于儿童预防接种应该具体问题具体分析，应该就患儿的基础疾病不同，所接种的疫苗种类不同而具体分析禁忌证，并不能一概而论。相对禁忌证指依据正常儿童接种疫苗的标准，可能造成不良反应的增加，但临床免疫学专家证明儿童有正常免疫力，方可接种此类疫苗。例如，有先天性或遗传免疫缺陷家族史儿童禁止接种水痘疫苗，但确保免疫正常时可以正常接种。慎用症在一般情况下是暂时的，疫苗应在身体恢复后进行补种。如果接种对象同时存在几种症状与身体状况时，如果接种对象存在的症状是混合疫苗中某种疫苗成分的禁忌证，也不能接种该混合疫苗。

2.2 预防接种的安全性 目前研究表明除原发性免疫缺陷病患儿外，接种减毒活疫苗有较高的安全性，很少病例发生疫苗病原体在体内播散［12-13］。联合免疫缺陷患儿接种灭活疫苗也是足够安全的［14］。我国学者回顾性分析有特殊保健需求的儿童的临床资料发现，其中大多数儿童都可以按照全国推荐的计划安全接种［15］。对于免疫力较低的早产儿，在免疫异常儿童疫苗接种（上海）专家共识中指出预防接种的安全性仍需要进一步研究［4］。

2.3 预防接种的不良反应 常见的不良反应有一般反应、异常反应、偶合症。一般反应包括局部痒感、疼痛、皮疹、荨麻疹等。常见的异常反应包括接种卡介苗后出现红肿浸润、结痂、化脓等，接种脊髓灰质炎三价混合疫苗后出现腹泻症状，接种百白破疫苗后局部出现红肿，接种麻疹疫苗后出现轻微的皮疹。轻微不良反应不必予以特殊处置，若全身不良反应严重应及时到医院诊治。萧剑雄等［16］通过研究发现疑似预防接种异常反应的发生特征，一般反应以发热、红肿、硬结为主，占被调查病例的85.27%；异常反应以过敏性皮疹为主。有相关统计数据显示疫苗引起的不良反应是极少见的，疫苗总体是安全有效的［17］。偶合症指患儿正在处于某些疾病的前驱期，并无明显的临床变现，在接种疫苗后，出现的相关疾病的现象，调查研究显示偶合症与儿童的季节多发病、常见病有相关性，临床工作中应与疫苗接种后的不良反应仔细鉴别，排除偶合症［18］。

3 影响儿童预防接种率及推迟预防接种的常见原因

现阶段相关研究表明，在适合预防接种的健康儿童中，漏种或不种疫苗的主要原因为以下几点：（1）NIP 预防接种非新增疫苗初次接种率较高，但其复种接种率相对较低；NIP 新增疫苗接种率较高，但有明显的地区差异性，新增疫苗产量较低，疫苗供应体系不完善，新增疫苗宣传不到位，政府投入不足等因素均影响疫苗的接种［19］。（2）家长对接种疫苗后不良反应有些误解。一些患儿接种疫苗后出现偶合症与不良反应需要进一步鉴别，调查研究显示偶合症的诱发有明显的季节性［20］，家长的主观因素可影响儿童预防接种率，针对克罗地亚萨格勒布的一项研究指出：其中母亲的态度对儿童的预防接种影响较大［21］。这表明如果大众媒体没有针对免疫接种的重要性与科学性的正面宣传，甚至包含错误信息，将误导家长对预防接种的态度。我国也存在祖辈及父母对预防接种了解甚少从而影响儿童预防接种的现象［22］。（3）流动儿童相对于本地儿童的疫苗接种率相对较低［23-25］。现如今，中国各地区的疫苗接种率不均匀，缺乏一些疫苗接种数据，结核病以及乙型肝炎等疫苗免疫效果不佳［5］。

为了提高接种率，我国政府进一步采取有针对性措施，着力提高重点人群和重点疫苗的接种率，进行科学的宣传和倡导以提高儿童预防接种率。

4 特殊健康状态儿童预防接种现状

4.1 免疫缺陷患儿的预防接种 免疫缺陷患儿在急性期应该暂缓接种各类疫苗，调整疫苗的使用以避免不良反应［26］。这其中主要是减毒活疫苗导致的感染。暂缓接种减毒活疫苗的情况通常为已使用激素、免疫抑制剂或靶向生物制剂治疗期间，但使用激素并非接种疫苗的禁忌证［27］，预防接种对于原发性免疫缺陷病（primary immunodeficiency diseases，PID）患者健康的维持和其他所有人一样具有至关重要的作用。PID 患者的诊治者需要不断更新知识以提供最佳的诊治效果［28］。儿童常规免疫功能评价包括临床和实验室两部分，需由专门的临床免疫专科医师进行。持续的大规模的收集关于预防接种并发症或者预防接种失败的数据对于PID 的诊断或者具有成本效益的使用很有价值。

4.2 先天性心脏病（先心病）患儿的预防接种对于一般发育状况较好，体格发育基本正常的先心病儿童是可以正常接种疫苗的［29］。郑东旖等［30］对69 例先心病患儿（15 例手术治疗后愈合及54例未手术自愈或未自愈）进行随访研究得出结论，先心病儿童一般状态良好，心肺腹、神经系统查体无异常时，可进行预防接种，安全性较高。但关于先心病对疫苗接种的影响机制至今仍不明确。对于先心病患儿，体外循环（CPB）术后2 个月进行b 型流感嗜血杆菌（Hib）免疫接种可能是免疫安全的，CPB 术后 2 ～3 个月 Hib 免疫接种对于单纯左向右分流型先心病患儿的免疫效果良好［31］。

4.3 癫痫、惊厥均非患儿接种疫苗的禁忌证Verbeek 等［32］对 990 名儿童接种疫苗后 2 年内癫痫发作的数据进行分析，发现大多数情况下，疫苗接种后癫痫发作的根本原因是遗传或结构异常而非疫苗所致。特殊健康状态儿童预防接种专家共识——癫痫与预防接种建议如儿童6 个月及以上未发作癫痫，无论是否服用抗癫痫药物，可以接种所有疫苗；近6 个月内有癫痫发作儿童应暂缓接种［33］。目前接种疫苗与非热性惊厥的相关性存在争议，疫苗接种导致非热性惊厥的不良反应机制尚不清楚。对于热性惊厥儿童的预防接种，其中单纯性热性惊厥痊愈后可按免疫程序接种各类疫苗；复杂性热性惊厥儿童，建议延缓疫苗接种更为安全，但未给出具体延种的时间。对于有热性惊厥病史儿童，彭枭然等［34］认为儿童1 年内无发作，而且惊厥控制2 周后脑电图正常，或者家长明确表示儿童1 年内热性惊厥无发作，而且身体健康状况良好的，可考虑进行疫苗接种，疫苗的接种顺序无特殊要求。特殊健康状态儿童预防接种专家共识——热性惊厥与预防接种建议对于单纯性热性惊厥，发热性疾病痊愈后，建议每次接种1 剂次，可按免疫程序接种各类疫苗；对于复杂性热性惊厥，建议专科门诊就诊［35］。

4.4 其他特殊健康状态儿童的预防接种 对于特殊健康状态儿童，例如患有肛周脓肿、黄疸、哮喘、特异性皮炎、多种物质过敏等疾病的儿童，虽然我国相关专家已撰写预防接种指南，但尚缺乏适用于我国特殊健康状态儿童预防接种的临床研究及大量数据分析。肖雷［36］等指出血友病患儿预防接种具有可操作性，但安全性需要观察。川崎病患儿可能造成一过性细胞免疫及体液免疫功能的紊乱，免疫功能的紊乱可能增加预防接种不良反应发生率，专家建议在川崎病患儿痊愈后9 ～11 个月再次进行预防接种，可先接种灭活疫苗，再接种减毒活疫苗，为了儿童自身免疫功能恢复后接种，确保预防接种的安全性及有效性［37］。

5 小结与展望

预防接种工作是谨慎、繁琐的工作，需要多学科医生协作，才能保证儿童预防接种高效、有序、安全的进行，儿童预防接种是为了预防疾病和减少传染病的传播，以实现保护健康和拯救生命。我国预防接种工作日趋完善，不良反应上报逐渐及时、规范。目前我国疫苗研究尚存在研究数据样本量小、接种率各地区不均衡、部分接种数据缺乏统计、疫苗接种存在地区不平衡等问题；另外特殊健康状态儿童存在漏种、迟种、不种等问题需要亟待解决。应在保证预防接种安全性的基础上，进一步提高特殊健康状态儿童疫苗接种率、逐渐完善疫苗接种规范，保障特殊健康状态儿童身体健康将是未来我国儿童预防接种的主要任务，也是儿科工作者需要进一步研究的课题。