玻璃体腔硅油取出术后视网膜脱离分析

韩宝雁，刘迎庆

（爱尔眼科医院集团廊坊爱尔眼科医院 青光眼白内障科，河北 廊坊 065000）

0 引言

随着现代玻璃体切割手术的出现和日趋成熟完善，在过去让我们束手无策的很多眼底疾病都得到了有效的治疗，例如各种原因引起的玻璃体积血，严重的糖尿病性视网膜病变，复杂的视网膜脱离及严重的眼外伤等，玻璃体切割手术给我们带来了巨大的方便，给患者恢复视功能提供了更多的机会，硅油作为一种眼内的填充物 ，现在已经广泛应用于复杂性视网膜脱离复位手术，但复发性视网膜脱离特别是下方视网膜脱离仍是玻璃体切割硅油填充眼的常见并发症，发生率约为12%-26%[1]。随着玻璃体切割手术技术的不断发展，在治愈疾病的同时也发现了一些问题，有些患者行玻璃体切割手术后会再次发生视网膜脱离。本研究分析患者玻璃体切割术后发生视网膜脱离的原因，避免再次出现此类情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2017 年1 月至2018 年12 月出现的玻璃体切割手术及玻璃体切割硅油取出术后视网膜脱离患者6例（6 眼），其中男4 例，女2 例；年龄23-63 岁，平均48.6 岁，患者行玻璃体切割手术的原因：原发性视网膜脱离3 例（其中高度近视患者2 例），玻璃体腔积血（其中糖尿病性视网膜病变1 例，视网膜中央静脉阻塞1 例）2 例，严重眼外伤1 例。

1.2 手术方法。患者步入手术间，常规消毒铺巾后，2%盐酸利多卡因3 mL 行术眼球后神经阻滞麻醉，开睑器开睑，在鼻上方及颞上方角膜缘后3.5 mm 处做两个平行角膜缘的筋膜及结膜切口，长约4 mm，在该处用20 G 玻璃体腔穿刺刀分别做巩膜穿刺口达玻璃体腔，其中一处穿刺口伸入灌注头灌注平衡盐溶液，另一处穿刺口伸入套管针排除玻璃体腔内硅油，8/0 可吸收缝线缝合巩膜及结膜切口各一针。观察患者行硅油取出术后眼部情况，出现网膜脱离时间：2 天至3个月。

2 结果

2.1 行玻璃体切割手术时术前和术中检查。原发性视网膜裂孔的查找及视网膜裂孔的封闭是孔源性视网膜脱离手术成功的最关键因素，而遗漏的视网膜裂孔多发生在锯齿缘、周边变性区的纱格状小裂孔、及血管周围的微小裂隙，以及术中剥膜所造成的极细小的视网膜针孔样裂孔[2]，如果未进行相应的裂孔封闭措施会导致硅油取出术后视网膜再次脱离。

2.2 原发的视网膜裂孔封闭不佳。手术过程中使用重水使视网膜很好的展平，氩激光行眼内激光光凝封闭视网膜裂孔，如果合并巨大的视网膜裂孔，患眼手术过程中可加行裂孔周围直视下的巩膜外冷凝手术，但对于视网膜僵硬纤维化、皱褶无法展平的患眼，用激光光凝或巩膜外冷凝并不能有效的封闭视网膜裂孔，建议可给予视网膜切开后再行激光光凝，或者巩膜外冷凝手术[3]。尤其眼外伤患者，眼外伤后患眼病变有3 个不同的病理阶段[4]：①炎症反应期，伤后1-7 天，组织水肿、出血；②细胞增殖期，伤后7-14 天，发生玻璃体后脱离（posterier vitreous detachment，PVD），PVR 的发生尚未形成；③组织重建期，2 周以后，成纤维细胞的形成与机化，增殖性视网膜病变形成，发生牵拉性视网膜脱离。以上各种情况均会导致在手术过程中视网膜的不同反应。除此之外，在手术过程中裂孔的封闭与视网膜激光光凝的能量、时间的选择，以及患者视网膜的反应程度也都有很大的关联。

2.3 术中玻璃体腔硅油的填充不足。因玻璃体腔硅油填充术后，有些患者常常因为玻璃体腔硅油注入过多导致术后眼压升高，从而引起不可逆的视功能损害，所以经验不足的医生往往会出现矫枉过正的情况，担心术后出现高眼压的情况而出现玻璃体腔硅油注入量不足，使脱离的视网膜不能够得到有效的复位。

2.4 手术后患者的体位。玻璃体腔硅油填充手术后，严格的体位要求俯卧位与手术后的视网膜复位率有非常密切的关系[5]。因为硅油比重较水轻，因此可以有效的顶压其上方的视网膜，而硅油界面与下方的视网膜间，存在着一定的空隙，顶压力度会不足，这也是玻璃体腔硅油填充眼下方的视网膜再次出现脱离常见的原因之一。因为视网膜与脉络膜之间的粘连一般需要2 周左右，在粘连形成之前，视网膜裂孔的后缘会因为自身的收缩，或者重力的作用而向后滑脱。故一般玻璃体腔切割硅油填充术后需严格的保持特殊体位，俯卧位至少要2 周，每天坚持14-16 h，从而使视网膜裂孔牢固的封闭。

2.5 玻璃体切割手术后视网膜增殖的形成。眼内的炎性细胞、纤维细胞等由于重力的关系，沉积在下方视网膜的表面，以基底部残留玻璃体为支架，增生形成视网膜前膜，并可牵拉视网膜从而形成新的视网膜裂孔[6]。因为手术时基底部的玻璃体难以清除干净，尤其对于对严重的增生性玻璃体视网膜病变（PVR）病例，保留晶状体而使基底部的玻璃体的彻底清除变得更加困难，因此有时此类患者我们选择玻璃体切割手术的同时也选择行晶状体切除手术。国外LouisaW ickham 等对硅油填充手术后的术眼进行眼球摘除，对摘除的眼球标本进行免疫病理学研究，发现硅油小滴主要分布于视网膜前膜中，研究者认为硅油会引起巨噬细胞介导的慢性炎症反应[7]。

3 结论

为了避免玻璃体切割手术及玻璃体切割硅油取出术后视网膜的再次脱离，以下方面是需要我们重点注意的。①我们一定要在第一次进行玻璃体切割手术的时候，尽量仔细的检查眼底，可借助视网膜镜来详细观察，尤其是锯齿缘附近及周边视网膜，防止有小的裂孔或者周边视网膜变性区而不能发现。②行玻璃体切割手术过程中，尽量切除干净周边的玻璃体，尤其是对于年轻的患者更要尽量切割干净玻璃体，尤其是周边部，从而防止玻璃体增殖而再次牵拉视网膜形成新的裂孔，玻璃体切割手术完成时，手术台上再次用顶压器仔细检查眼底，尤其是周边部，若发现有变性区或小的视网膜裂孔，要及时行激光光凝或周边视网膜冷冻。③在玻璃体腔硅油填充术后三个月到半年左右的时间，需要进行玻璃体腔硅油取出术，在行硅油取出术之前，再次散瞳后详查三面镜，检查眼底视网膜的在位情况，有无出现网膜前牵拉膜，及有无视网膜可疑裂孔或着视网膜变性区，详细检查周边部视网膜，如果发现有以上的情况，需要在取硅油之前再次补打激光，待半月之后检查眼底确定无视网膜变性区及视网膜可疑小裂孔后再行取油取出术。④行硅油取出手术时要尽量轻柔的操作，套管针要一直保持在硅油界面，若套管针位于了液体平面，眼内压会骤然降低，套管针一直保持在硅油界面可以维持稳定的眼内压，从而避免眼压过低对视网膜造成牵拉及其它副损伤。经过大量实践经验，我们行玻璃体切割手术及玻璃体切割硅油取出术后视网膜再次脱离的发生率一定会明显下降。