围手术期血压管理对儿童烟雾病治疗的预后影响

刘芳，余良英，郭俊俊

（重庆医科大学附属儿童医院 神经外科，重庆 400014）

0 引言

烟雾病是一种较为常见的脑底血管病变，主要累及willis 环的双侧颈内动脉末端，大脑前动脉、中动脉，部分可累及大脑后动脉，以血管慢性进行性狭窄或闭塞，从而继发出现异常侧枝循环。由于这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，故称为“烟雾病”[1]。烟雾病存在两个高发年龄段，儿童期常常在5-10 岁发病，其中绝大多数以缺血性症状发病[2-3]。儿童烟雾病脑缺血损伤复发率高，血管重建术后脑血管储备改善不足的患儿其预后较差，同时病程中出现神经功能缺损和反复脑缺血发作的概率亦升高[4]。由于血压是影响患者脑灌注情况的重要因素，因此对烟雾病患者应加强对围手术期血压的监测及管理。现针对我院11 例烟雾病患儿进行血压管理，现报告如下。

1 资料

1.1 一般资料。本组烟雾病患儿11 例，均通过影像学确诊为缺血型烟雾病[5]，患儿中男7 例，女4 例；年龄3–10 岁，平均7.07 岁。住院天数10-22 天，平均住院天数为13.2 天。

1.2 临床表现。7 例为肢体乏力（64%）；2 例为反复晕厥发作（18%），其中1 例脑电图异常（清醒期背景呈广泛性低中幅β 活动为主，伴枕区优势缺乏），另外1 例为界限性脑电脑（清醒期背景β 活动为主，慢化）；1 例为反复抽搐（9%），脑电图表现为异常脑电图（清醒及睡眠期多见双侧中央，顶区棘-棘慢波发放，时向周边扩散）；1 例为头痛1 月（9%）。

1.3 手术方法。11 例患儿均采用了新型联合血管搭桥术+颞肌贴附术，其中4 例间隔6 个月后行对侧手术治疗。

1.4 跟踪随访。于术后1 周、1 个月、6 个月、12 个月通过电话随访，随访内容为术前临床症状有无改善，且有无新症状发生。

2 方法

2.1 术前监测方法。测量血压时均采用同一台电子血压计，固定的人员，同一体位进行患儿血压测量。患儿手术前是采用直接测量法[6]，是由护士在床旁使用上臂式电子血压计，进行测量。每6 小时测量一次，08:00-12:00 第一次，14:00-17:30 第二次，18:00-01:00 第三次，01:30-07:00 第四次。避免患儿在30 分钟内有过剧烈运动。取坐位，取适合患儿年龄段的袖带，将袖带绑于右侧上臂的中心点，确保与心脏处于同一水平。进行测量，每次测量间隔5 min，连续三次。测量出的值取平均值，记录在血压监测记录单上。

2.2 术中监测方法。本组患儿均采用桡动脉穿刺，患者全身麻醉下严格无菌操作行动脉穿刺；穿刺成功后连接动脉测压管和有创测压装置并且妥善固定，以便于术中进行动态血压监测，以术前手术交接单上的平均血压值为基数，结合医生术中出血情况，调整用药方案。我院术中用药丙泊酚，作用是引起外周血管扩张，抑制心脏功能，故而会引起血压偏低，术中发现血压变化时，应先进行扩容处理或及时补充血容量，使患儿保持血压基线范围浮动10%。

2.3 术后监测方法。患者在手术室动脉置管后，回到病房将动脉测压管连接传感器至统一使用的监护仪。保持调节压力传感器与心脏在同一水平，放在患儿身体右心房水平腋中线处，过低或过高均可造成压力误差，对数据归零处理。妥善固定管道，做好管道标识确保连接紧密，无漏液及漏气的发生。传感器的连接管需保证管腔内无气泡，否则影响动脉波形的改变从而引起测压不准和空气栓塞。将10 单位的肝素生理盐水注射器置于动脉测压管的三通接头处，以每小时1 mL的速度冲洗管道，保持通畅，防止血液凝固堵塞 ，以确保动脉测压的有效性。协助患儿变更体位后需要重新调整至零点，传感器位置也重新调整。保证患儿在安静的环境下，术后每两小时记录一次血压。文献报道术后的有创血压监测应跟术前袖带血压基础值保持一致，才能有效减少误差.

3 护理

3.1 基础护理。保持病室安静，使患儿平静。烟雾病患者术中脑脊液的释放，脑组织在颅内的移动度大，易造成吻合口牵拉出血[7]，减少患儿自主活动，2 小时为患儿翻身时搬动患者要轻柔，平稳。为患儿做好基础护理。由于手术部位在颞肌处，术后前3 天让患儿进食流质或者软食，忌坚硬辛辣的食物。多饮水，保持大便通畅。防止患儿用力排便，若排便困难，予顺时针按摩腹部，或者用开塞露帮助排便。避免患儿应用力导致血压升高

3.2 用药护理。通常术后收缩压控制在100-120 mmHg 为相对安全的范围。术后收缩压＞130 mmHg 舒张压＞80 mmHg时需要注意密切监测并报告医生。收缩压＞150 mmHg 时，患者高灌注的风险极大增高，应立即报告医生给予相应处理。故术后使用尼莫地平10 mg（1 mL/h）持续泵入，连续7 天，根据血压变化调整泵入的速度。手术后禁止使用甘露醇，由于脑缺血患者缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子容易进入缺血区细胞间隙，过多聚集导致缺血区水肿加重。遵医嘱予阿司匹林片口服，主要适用于抑制血小板聚集，减少暂时性脑缺血或中风的发生。使用剂量为0.1 g，每天一次。为预防术后惊厥发作予丙戊酸钠注射液以15 mg/kg 剂量缓慢静脉推注，持续至少5 min；然后以1 mg/kg/h 的速度缓慢泵入，使血浆丙戊酸浓度达到75 mg/L。

4 结果

随访11 例患儿的情况，本组患儿出院前患儿家属都接受责任护士的出院健康宣教，出院后按时复查、随诊，随访1-12个月患儿近期效果满意。本组11 个患儿，术中均无缺血事件发生、术后经过药物调整平均10.2 小时后可以跟术前血压持平，而通过术后CT 复查，10 例CTA 表现均为颞浅动脉与大脑中动脉分支吻合，1 例患儿因情绪较激动患儿在术后12 h 出现短暂性缺血发作，经过治疗后症状消失。本组11 例患儿术前症状均有所改善。其中反复抽搐的患儿抽搐频率由一日五次次变为平均四日一次。

5 讨论

在围手术期根据患儿自身设定血压基础值结合针对高危诱发因素的防治措施更有利稳定烟雾病患儿脑灌注及血流动力学的稳定。由于麻醉等因素的影响，患儿术后容易出现低血压，血压降得过低会造成脑血流速度下降，可引起血管内血栓形成，导致脑供血不足。应注意血容量的及时足量补充。嘱患者多饮水，避免大量出汗造成体液丢失而造成的低血压。术后血压的轻微升高，有利于脑循环和脑功能的恢复。同时避免血压的过度升高，防止血压增高引起脑过度灌注后手术建立的毛细血管破裂。所以血压监测尤为重要。围手术期血压管理有助于临床医师有效提高手术完成度和改善临床症状，评估患者的术后恢复情况，减少烟雾病病人术后并发症，促进病人术后康复。