况时祥教授中西医结合诊治重症肌无力的思路、策略和方法

刘建飞，况时祥

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550000）

0 引言

重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）一种累及神经-肌肉接头的自身免疫性疾病，主要临床表现为骨骼肌的易疲和无力，如眼睑下垂、四肢无力等症[1]。在中医学上，MG归属于“痿证”的范畴。《内经》最早阐释了该病的发病原因并提出了治疗的原则，经过历代医家的的不断完善，形成了较为完善的诊治体系。况时祥教授是贵州医科大学第二附属医院主任医师、教授、博士生导师，先后师承著名国医大师张学文、刘尚义，长期从事重症肌无力的中西结合诊治和研究工作，积累了丰富的临床经验。现将况时祥教授治疗重症肌无力的经验介绍如下。

1 诊治思路

1.1 中西合参、提高疗效。MG 出现骨骼肌的波动性疲劳和易疲的原因在于，攻击神经肌肉接头蛋白的自身抗体引发补体系统的激活、细胞膜攻击复合物的沉淀、突出后肌肉细胞膜的损害、功能性的Ach 受体数量减少和神经肌肉信号传导的阻断，但引发MG 免疫应答的初始环节仍未明确。目前临床上，西医以胆碱酯酶抑制剂、激素和免疫抑制剂的应用和胸腺切除术为主要的治疗手段，在抑制异常免疫反应、较快稳定病情方面较为成熟，疗效显著[2]；中医方面，中药的多靶点治疗效应可针对本病免疫异常、组织病理损伤、肌无力症状等多个环节发挥干预、调节作用，但两者均有明显的缺陷和不足。有鉴于此，况时祥教授认为，根据不同的患者、病情的轻重和发展阶段，综合中西医疗法制定个性化的治疗方案，是治疗MG 最有效的途径。①针对西医在治疗上的盲点，配合中医药疗法的多靶点、多作用特性可在胸腺异常、机体免疫、肌肉损伤等方面可发挥多重疗效。②针对大剂量激素冲击或常规用量的患者，或激素联合细胞毒性药物的患者，配合中医药疗法，可增强免疫抑制的效应，迅速稳定病情。③针对使用小剂量激素及小剂量丙种球蛋白的患者，配合中药复方或中成药制剂，可调节机体免疫机能，使之逐步恢复正常。

1.2 从毒论治，重视胸腺。MG 胸腺促炎性环境被认为是诱导免疫抑制、增强自身免疫反应的原因[3]，但临床上除胸腺切除术外，并没有其他有效的干预手段。现代药理研究发现，部分具有活血化瘀、解毒散结等类功效的中药，可有效调节机体免疫、抑制异常增生及炎性反应[4]，使从“胸腺”论治MG 成为一种可能的研究方向。况时祥教授从中医的角度出发，认为胸腺位居胸中，为奇恒之腑，具有调节营气、卫气等诸气的生理作用和易虚、易损、易结等病理特点[5]。MG患者脏腑虚损，累及胸腺，一方面胸腺调节诸气和脏腑功能的能力受损，机体防御能力降低，导致机体易于感邪为患；另一方面，痰湿毒瘀壅聚、内环境失衡导致功能紊乱，在此基础上又聚邪而滋生浊毒。内生之毒的产生，对肌肉、筋骨的损伤，是导致本病的直接原因，同时，毒邪凝聚、郁于体内，对脏腑的进一损伤导致本病迁延难愈，因此，他提出从胸腺论治MG，在补益脏腑的基础上，结合解毒、散结、补虚、愈损为主要治疗原则，以期缓解胸腺的病变，提高本病治疗的效果。

2 策略和方法

2.1 分型治疗。况时祥教授根据MG 的Osserman 分型和胸腺瘤的病理分型，结合MG 的中医辨证特点，认为：①I 型患者为单纯眼肌型，患者症状较轻，中医辩证以脾胃虚弱、气阴两伤为主，可以中医辩证治疗为主，临床多以补中益气汤为基础加减。②轻、中全身型患者逐渐波及四肢肌肉及延髓控制的肌群，临床表现较重，存在一定程度生活自理困难，中医辩证脏腑虚损涉及肝肾，或兼见痰湿、湿毒，重点在于改善症状，抑制机体异常免疫反应，治疗上强调中西医并重。中医辩证治疗阳虚者以右归丸温补脾肾，肝肾阴虚者以六味地黄丸加减滋补肝肾，并常规予以黄芪等中药注射剂经脉滴注；西医方面则常规予以胆碱酯酶抑制剂，并据个体特点予以激素小剂量递增法或中剂量递减法口服，病情危重者可行丙球冲击或激素冲击疗法；患者症状未见明显改善或激素减量，可酌情配合免疫抑制剂治疗。③重度及肌无力危象患者，患者病势危蹙，起病急、进展快，治疗以迅速稳定病情、强力抑制异常免疫反应、救急为重点，治疗上以西医为主，辅以中医药治疗。西医上除采取积极的救济防危措施外，常规予以胆碱酯酶抑制剂、激素，并酌情难过丙球冲击或激素冲击，病势危重者可采取血浆置换；同时，中医上并用黄芪注射液等静滴以提高疗效，减轻西药毒副作用，中药复方宜大补元气、固本防脱为主，大剂量选用人参等大补之品，浓煎频服；肌无力危象可在选用中药针剂静滴的同时，配合独参汤或参附汤鼻饲以回阳救逆。④针对伴胸腺异常、或抗体阳性的MG患者，伴胸腺瘤或难治性MG 患者应选择手术治疗，同时，在中医补虚益损基础上选用解毒散祛湿、消肿散结之品进行治疗；MuSK 抗体阳性患者药物敏感性低，可常规予以中药复方配合免疫抑制剂服。

2.2 分期治疗。患者在MG 的不同阶段的临床症状、病理的变化及不同的治疗预后均有所不同。况时祥教授主张在MG的治疗过程中，根据MG 患者病情的变化有针对性地进行分期治疗，治疗上共分为5 期，①早期：即MG 首发或再发1月内，主要以抑制机体异常免疫反应，较快控制病情、改善临床症状为主，治疗上结合患者MG 分型进行，除I、IIa 型症状较轻，以中医辨证治疗为主；IIb、III 和VI 型或伴胸腺异常的患者累及肌群范围较广、病势重，以中西医并重或以西医为主。②缓解期：即MG 患者经治疗后症状缓解，激素及免疫抑制剂开始减量的阶段。治疗上以促进自身免疫恢复正常，稳定病情，减少复发率为主，应加强中医药的比重和地位，根据患者的中医辨证分型予以中医等治疗；西医方面可在症状基本消失2 月左右逐步减停胆碱酯酶抑制剂、激素，最后减停免疫抑制剂。③复发期：即患者经治疗病情稳定，因感染、劳累等因素或无明显诱因再发，治疗上根据MG 分型重复早期治疗，并加强中医药在治疗中的作用，巩固疗效。④恢复期：患者经过稳定期治疗后临床症状基本消失，有关免疫学指标检测接近正常水平，患者机体防御抗病能力显著提高，治疗上可单用中药丸散剂长期维持，防止病情复发。⑤稽留期：即部分患者病情反复发作或屡经治疗后症状缓解不明显，长期使用胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂、大剂量激素等治疗，临床上以有效控制病情，减轻西药毒副作用为主，治疗上配合用中药汤剂内服等治疗以增强治疗的效果，减少西药对患者非特异性自身免疫的抑制，防止继发感染诱发或加重本病；针对免疫抑制剂毒副作用明显的患者，应在配合中医药辨证治疗的情况下更换免疫抑制剂，以防更换药物期间病情反复或加重。

3 结论

中西医结合是目前诊治MG 最佳的途径，况时祥教授经过多年的探索，将西医对MG 自身免疫的紊乱、胸腺的异常及受累肌群的认识和分型，与中医辨证认识相互结合，从不同的层次、阶段，优化药物治疗方案的配置，获得了良好的疗效，其根本在于充分运用现有的认识，不断探索治疗的盲区，寻求突破。笔者随诊有年，颇受指点，今著以为文，供同行探讨、鉴阅，或有益于斯道焉。