下肢深静脉血栓形成的中西医研究进展

陈智彬，李梦帆，黄毅，黄荣，钟美慧

（上海中医药大学附属普陀医院 血管外科，上海）

0 引言

血液在活体深静脉系统内的非正常凝结导致DVT，该病年发病率约3%[2]，不仅是血管外科常见病多发病，更是妇产科、骨科、肿瘤科、神经外科及老年科等专科术后或住院期间严重并发症之一[3]。下肢突然肿胀伴局部强烈疼痛、淤滞性溃疡、继发下肢浅表静脉曲张等症状是DVT 主要临床表现，而肺栓塞是其严重的具致死可能的并发症。据不完全统计，英、美两国每年因“肺梗死”死亡的患者近28 万，其中约85%的栓子源于下肢血栓[4]。为诊治本病提供一些方向，现将本病的近几年发病机理及中西医治疗研究进展作以综述。

1 发病机理

1.1 西医发病机理

19 世纪中期，Virchow 提出静脉血流滞缓、血管壁损伤、血液凝集度高是DVT 发病的三大高危因素，经过临床探索，越来越多的临床医师认可这一观点。但目前DVT 的发病机制尚无定论，近年来，有诸多关于DVT 各方面易患因子的报道。本文仅将近年有关DVT 发病机制的一些进展简单汇总如下。

1.1.1 炎症因子的表达与DVT

研究发现，血清中炎症因子水平与血管内皮损伤程度、血液流变密切相关，其可能影响DVT 的发生。2004 年Ferraccioli[5]给血栓早期的类风湿组织涂片时发现其血管壁上有中性粒细胞的渗出，且伴随炎症从急性向慢性转化的过程。他研究发现炎症因子表达与血栓之间存在联系，炎症可促进高凝状态，而血栓产生的某些物质亦可导致炎症。TNF-α、IL-10、IL-6、IL-1β 等炎症因子的表达与栓子形成存在密切关系。TNF-α 是炎症过程的首个启动因子，升高的TNF-α 可诱导激活IL-6、IL-8、IL-10 等淋巴因子，诱发激活巨噬细胞，加重血管内皮损伤。与炎症因子水平不同的患者相比，TNF-α 和IL-6 水平高的患者NO 和ET-1 水平更高，说明炎症因子水平高的患者内皮损伤更严重，血管内皮损伤可激活凝血功能，导致血流紊乱，促进血栓形成[6]。李希玲医师[7]采用酶联免疫吸附法检测60 名患者血清中TNF-α、IL-6 水平，进一步分析不同表达程度的炎症因子和血液流变学之间的关系表明，在全血高切粘度和血浆粘度的比较上，高表达水平的患者显著高于低表达水平，这意味着炎症因子表达的水平可改变身体的血液流变学，影响身体血液状态，然后形成血栓。

1.1.2 高同型半胱氨酸血症与DVT

高同型半胱氨酸血症（Hyperhomocysteinemia，HHcy）在血栓栓塞性疾病的发病机制中被认为是一个单独的危险因素。Hcy 可损伤内皮细胞，激活血小板，活化凝血因子，抑制纤溶[8]。大量氧化物质在Hcy 代谢过程中产生NO，直接作用血管内皮，降低内皮细胞分泌能力，引起血管痉挛、舒张功能受损，进而缺血。YanF[9]研究发现：Hcy 会抑制细胞色素C 氧化酶活性，下调COX17 表达，增加细胞内活性氧水平，增快内皮细胞凋亡。Hcy 是一种血小板激活剂，可改变花生四烯酸代谢， 减少前列环素的产成，增加血栓素A2 的合成；诱发P-选择素粘附分子的表达，抑制组织纤溶酶原激活物的形成，抑制二磷酸腺苷的活力，增强血小板和ADP 的粘合度和聚合。Hcy 还可诱导激发外源性凝血途径使凝血因子X和血栓素A 消耗增加，使纤溶酶原激活物活性显著下降，抑制血管内皮的纤溶能力，加快血栓的形成。HHcy 是DVT 的高危因素，它可促进血栓。

1.1.3 遗传性凝血因子缺陷与DVT

近年研究发现大多静脉血栓栓塞与凝血因子遗传缺陷有关。如早年发现的抗凝血酶-Ⅲ的遗传性缺陷，其引起静脉血栓栓塞的发生率为2.6%-8.5%。血栓形成可能与蛋白C、蛋白S、抗AT-Ⅲ、纤溶酶原、纤维蛋白原以及凝血因子Ⅺ、Ⅻ、肝素辅助因子Ⅱ和激肽释放酶等分子的遗传缺陷有关。相关。研究也取得进展，陈浩[10]在海南省人民医院的VTE 患者中选取101 人次作为观察组，选取健康者104 人次作为对照组，将APCR 现象作为检测目标，采用聚合酶链反应-限制性内切酶长度多态性（PCR-RLFP）分析和基因测序方法检测FV Hong Kong /Cambridge、FV Leiden基因，APCR 阳性结果现象VTE 组明显高于对照组（P＜0.05）。因此，海南地区人群的VTE 发生可能与APCR 现象相关。

1.2 中医病因病机

祖国医学中没有DVT 的概念，最古老的记载深静脉血栓的典籍是《内经·素问》，它首次阐述了脉管病的病性、病位，正如其中“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流”的说法。此后历代医家在论著中先后以“恶脉”“淤血流注”“脉痹”等为病名对深静脉血栓进行描述。直到1994 年，我国中医药管理局将DVT 明确命名为“股肿”，认为其病机特点以瘀血为主，认为深静脉血栓的主要病因为“瘀血阻于脉络”。

后代医家对DVT 的病机进行过一系列探讨，《诸病源候论》中巢老认为股肿的病机“外邪入体，邪伏而病”；药王孙思邈曾在《备急千金要方》中提到— —“此由久劳，热气盛为湿凉所折，气结筋中，成此病也”，认为其病机为“体虚湿侵”。上海市名老中医奚九一先生提出“因邪致淤祛邪为先”的学术观点，认为股肿的发展过程是“邪-瘀-损”。综上所述，脉络受邪致血淤湿阻是本病的主要病因病机。

2 中西医治疗进展

2.1 西医治疗

2.1.1 介入治疗

手术取栓和近年开展的各种腔内治疗技术都是清除血栓的有效方法。但比较而言，血管腔内介入治疗因其“微创”、“直观”、“疗效显著”等优点倍受推崇。目前，在基础抗凝治疗不能满足患者需要的情况下，介入治疗方法成为主流，它包括经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、经皮腔内血管成形术（percutaneous intraluminal angioplasty，PTA）、经导管接触性溶栓治疗（catheter directed thrombolysis，CDT）及支架植入术。LEDVT 一旦明确诊断，即需开始抗凝，对抗凝禁忌症或抗凝疗效不佳的患者，以及拟考虑导管内溶栓治疗和有易栓症的患者，腔静脉滤器置入术（inferior vena caca flter，IFCF）[11]可优先考虑。

CDT 是通过导管将溶栓药物直接灌注到病灶以溶解血栓，药物浓度高、对患肢深静脉瓣膜有保护作用是其主要优势。ACCP（American College of Chest Physicians，美国胸科医师协会）认为只要患者属于急性广泛近端DVT，且预期寿命≥7 年，自身出血风险低，身体状态良好者的推荐等级可达到2B 级[12]。但随着临床实践展开，我们发现CDT 具有严格的治疗禁忌症，如手术后10天内、颅脑损伤、活动性出血等，限制了溶栓治疗在上述疾病中的应用，而上述疾病恰恰是DVT 的主要危险因素[13]。因此PMT 应运而生，PMT 是通过机械叶泵将血栓打碎并吸进导管而清除血栓，Minko 等学者运用PMT 治疗了6 例猪的髂静脉血栓[14]，技术成功率高达100%，通过组织切片观察发现PMT 术后静脉仅少量血栓残留，对静脉管壁损伤小。综上所述，CDT 对病灶药物浓度高，适用于LEDVT 的急性、亚急性期，但对活动性出血等具有严格禁忌症；而PMT 术，血栓负荷减少快，症状改善明显，缩短病程，且可配合CDT 使用，适应症较广；PTA 和支架植入术对髂静脉压迫综合征引起的DVT 风险疗效较好[15]。

2.1.2 药物治疗

LEDVT 的内科主要治疗方式为抗凝治疗，建议使用的抗凝血药物包括低分子量肝素和沙班类口服抗凝血药物。对于肝素引起的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT），可以使用阿加曲班替代[16]。维生素K 拮抗剂（华法林）和低分子肝素[17]目前广泛运用于临床。然而，华法林可透过胎盘屏障对胎儿的生长产生伤害，故对于孕妇，建议使用低分子肝素为佳。肿瘤患者如伴有血液不正常凝结，也可将低分子肝素当作首选。

2.2 中医治疗

2.2.1 中医内治法

现代中医对股肿的辨证分型尚未定论。笔者从近年对股肿的新进展的文章、杂志中发现，为数众多的医家同意将股肿分为血瘀湿重、湿热下注、脾肾阳虚三种类型。但各家学者在临床实践中由于认识的不同，尤其是在血瘀的成因、诸多证候的正邪关系的认识上，由此衍生出了很多不同的临床证型[18]。

张玥[19]等人师从侯玉芬教授，他们将侯教授治疗DVT 时采取的辨证论治方法及经验加以归纳、分析、总结，认为应分以下4型：①湿热蕴结型，对应DVT 患者急性期，治疗上宜清利湿热、通络活血。方选侯教授自拟经验方--八妙通脉汤加味；②血瘀湿重型，对应DVT 患者急性期、亚急性期，治疗上用茵陈、赤小豆为君，配合诸药以清热利湿、化瘀、通络，方取茵陈赤小豆汤加减；③脾虚血瘀型，对应DVT 患者慢性期，方用补阳还五汤或者顾步汤，以达益气健脾、通络活血之效；④脉络瘀阻型，对应DVT 患者慢性期，侯老选方血府逐瘀汤加减，以达“活血化瘀、通络利湿”疗效。林晶[20]总结庞鹤教授运用虫类药治疗DVT 之经验，强调“血脉瘀阻”贯穿在该病发生、发展的整个过程中，主张地龙、䗪虫、水蛭3 种虫类药的配伍使用。DVT 新发时，出现下肢红肿、发热、疼痛明显的表现，可单用地龙，每剂 6～9g；DVT 后，出现下肢肿胀、肤色紫暗、刺痛明显，用䗪虫，每剂6～9g；DVT 日久，临床常见患者下肢肤色紫黑，肌肤麻木不仁，则用水蛭，每剂3～9g，以增加破血通络的作用。专病专方层面，薛佳乐[21]医师等收集急性LEDVT患者62 例，治疗组、对照组各31 例，治疗组在对照组内科药物治疗的基础上口服股肿灵煎剂，比较两组患者患健侧围径差异，单位取cm（即患侧周径-健侧周径），发现治疗组的围径差异小于对照组（P＜0.05）；治疗组总有效率96.88%，优于对照组的80%（P＜0.01），即常规内科治疗加服股肿灵煎剂疗效明显优于内科常规治疗。

根据辨证论治原则，医者可随证加减药物，使方剂和药物更能满足患者的治疗需要，特定的疾病运用特殊的方剂能使患者的治疗更安全有效。然而，它们并不是单独存在。在治疗DVT 时，两者应同时使用，才能发挥更显著的作用。

2.2.2 中医外治法

中医外治法具特色的3 种是外敷、熏洗和针灸。①外敷法：将适用于DVT 的中药采用特殊工艺做成汤剂或膏剂，然后贴于患肢，使药物从患处皮肤直接吸收，达到对DVT 患处的直接治疗。侯玉芬教授[22]对DVT 急性期，考虑湿热壅盛证者，自拟复方消肿散外敷；对于迁延期证属血淤湿阻证者，拟活血消肿散塌渍患肢。脉管科仝光照医生[23]运用芒硝冰片散外敷治疗下肢局段型深静脉血栓形成患者共80 例，治疗组在对照组内科治疗基础上外用该药，比较两组治疗前后患肢围径差、最大静脉回流比值，发现治疗前后两组患肢围径差、最大静脉回流比值的差异具有统计学意义（P＜0.05）。②熏洗疗法：熏洗疗法是具中医特色的治疗方法，它基于辨证论治原则，将中药方剂煎煮后通过相关医疗器械的配合，在患肢皮肤熏蒸、淋洗，来达到治疗效果。陆南山[24]等运用活血通脉煎剂熏疗DVT 患者24 例，治愈10 例，显效8 例，有效5 例，无效1 例，总有效率达到95.8%，对患肢血流动力学、血液流变学产生收益，DVT 在瘫痪患者中的发病率随着时间的推移而逐渐增加，沈姜津[25]等每晚20：00 用自拟中药汤剂浴足，水温45°C，治疗1月，可有效预防DVT 发生；③艾灸疗法：近年来，针灸在DVT 的防治上也颇有建树。李敏[26]在导师柏亚妹的指导下，选用穴位电刺激联合气压泵法预防颅脑外伤患者DVT，收集患者40 例，选穴足三里、太冲、承筋和地机，行疏密波刺激，比较治疗前后凝血指标、股总静脉血流速度及DVT 发生率变化，发现凝血指标和血流流变学指标治疗后明显改善，下肢股总静脉血流速度加快，LEDVT 的发生率明显降低，颅脑损伤患者的生活质量大幅提高。王建[27]等收集脑卒中后DVT 患者60 例，随机分为治疗组和对照组各30 例，治疗组在对照组基础上采用温针灸治疗，选穴如下：气海、足三里、血海，连续灸疗20d，发现治疗组治疗的总有效率为96.67%。

外敷、熏洗和温针灸等中医药外治疗法是基于传统中医的基本理论着手临床治疗的，可以避免机体的首过效应，使中医药直达患肢病灶、减少药物对机体的副作用，并在DVT 的预防和治疗方面发挥着不可替代的作用。

3 小结与展望

LEDVT 是一种高发病率和隐性致死性的血管疾病，目前对DVT 发病机制的认识正在逐步加深，近年来，关于炎症因子表达与血管损伤等方面的研究越来越多，包括基因和细胞方面的研究，为研究DVT 的发病机制开辟了新的思路，对DVT 的临床防治有了新的思考。同时，近年来，中医药采用内治外治的方法对症治疗，在改善症状、减少并发症方面取得了显著疗效。此外，中医以其特有的安全性高、副作用小等优点，在DVT 的预防中得到了广泛的应用。外敷和熏洗的疗法操作简便、可跳过人体的首过效应，对外伤性骨折、产妇妊娠、烧伤后DVT 预防效果良好，极大地保障了患者的生命健康。综上所述，遵循中医基本理论，开展DVT 的中医治疗，在介入治疗术前、术后以及存在介入手术禁忌症的人群中寻找中频中医药联合治疗的方法，将成为该病临床防治的切入点。