光动力学疗法治疗PCV后合并眼底出血机制探讨

沈阳爱尔眼视光医院（110000） 赵兮希

PCV是一种临床上比较少见的眼底病变疾病，多发于50～60岁女性人群，ICGA是PCV诊断的金标准。疾病发作时，会出现视网膜下血管息肉样改变。近些年来，随着临床治疗技术的不断发展，PDT治疗PCV得到广泛应用，并日趋成熟，可有效提高患者视力，改善临床症状，但术后常并发不同程度的眼底出血情况，眼底出血是PCV治疗后的特异性症状之一。为对PDT治疗PCV后出现眼底出血进行有效干预，本研究对其致病机制进行了深入探讨。详情报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究24例PCV后合并眼底出血患者均为本院2017年1月～2018年12月收治。其中男8例，女16例，年龄40～82岁，均值（63.49±12.78） 岁。病程0.5～10个月，均值（5.28±4.02） 个月。

1.2 选择标准 入组标准：患者经OCT、ICGA、FFA联合诊断为PCV；且均为单眼发病；采用PDT治疗，术后出现不同程度的眼底出血。排除标准：非首次治疗患者；合并其他眼病患者；合并其他影响本研究疾病者。

1.3 方法

1.3.1 检查方法 进行视力、眼底以及眼压检查，并采用德国 Heidelberg 公司生产的HRA2-cSLO共焦激光扫描眼底镜行ICGA、FFA检查，行OCT进行眼底后极部中央扫描。

1.3.2 治疗方法 治疗前，经静脉注射维替泊芬注射液，保持15分钟内注射完毕。使用激光裂隙灯，对患者ICGA检查中显示脉络膜血管出现异常息肉部位进行照射，并扩大范围至周围500μm。将裂隙灯光照强度设置为60Mw/cm2，光照剂量设置为50J/cm2，波长设置为689mm。每次照射83s。术后48小时避免光照并充分休息。

1.4 观察指标 对患者行PDT治疗后出现眼底出血情况进行观察，并分析致病机制。

2 结果

2.1 检查结果分析 24例患者经过临床检查后，均发现眼底后极部色素上皮脱离，呈浆液性或者出血性。视网膜有大片出血或者病灶周围有大量黄白色浆液渗出，病灶中央或者周围有橘红色改变，范围在1～5倍视盘直径。进行FFA检查时，发现病变部位有斑点状荧光渗漏。进行ICGA检查发现病灶部位血管有息肉样改变或者出现瘤体扩张，有异常伞状分支血管网分布，直径为视盘直径的2～3倍。且息肉样血管一般分布于黄斑区血管网中央。经OCT 检查，见隆起部位或色素上皮剥离，可见高反射荧光带，提示有色素上皮层被脉络膜扩张血管顶起。下方出现深色反射区，提示有神经上皮剥离或者视网膜下积液。

2.2 PDT治疗后眼底出血情况分析 PDT治疗后，有12例患者于治疗1个月后的眼底复查中出现视网膜下间隙出血，有6例在治疗后2个月出现出血现象。上述18例患者经OCT检查后发现，视网膜内层或者视网膜色素上皮层出现内隆的高反射信号。通过FFA检查，发现眼底出血部位有荧光遮挡。后经过为期3～10个月的对症治疗，患者眼底出血逐渐消失，病灶部位形成瘢痕。1年后，对其实施了荧光造影检查，均未见明显的荧光渗漏，也未见眼底再次出血，但视力提高幅度有限。有6例治疗后出现玻璃体出血，进行保守治疗后，效果不佳。后实施了玻璃体切割术，术后视力未出现明显的改变。

3 讨论

PCV是一种特殊性黄斑病变，在亚洲人群中的发病率明显更高，发病人群多为50～60岁的女性。在视力检查中会发现有复发性浆液渗出或者色素上皮异常脱离，进行眼底检查后发现视网膜出现出血、橘红色病灶以及有脂质渗出现象。PVC会导致患者视力严重受损并急剧下降。临床采用眼内注射抗血管内皮生长因子治疗黄斑病，但治疗效果不佳。PDT治疗可有效控制患者视网膜出血等情况，并明显提高患者视力水平[1]。

临床研究显示，经过PDT治疗后，患者病灶部位不会继续扩大，并且异常的新生脉络膜血管会出现萎缩以及闭塞，患者视力也有一定程度的提高。王越[2]等研究中，发现PDT对眼底脉络膜新生血管的治疗以及对中心性浆液性脉络膜视网膜病变的治疗效果显著，且患者视力均有不同程度提高。65%的患者视网膜色素上皮细胞层脱离现象消失，有85%的患者孤立性脉络膜血管瘤得到了有效的清除。有72%的患者息肉样病灶消失。这一研究对PDT的治疗效果给予了充分的肯定。同时该研究发现，PDT治疗PCV可以避免对脉络膜毛细血管大范围损害和血管内皮生长因子水平上调，减少对视网膜的伤害，不会影响视力。

PDT治疗虽然具有一定安全性，但仍有并发症风险。其中视网膜下出血或者玻璃体出血最为常见。有观点认为，这类并发症的发生与激光治疗范围有一定的关系。但相关研究显示[3]，虽然治疗后会出现出血现象，但对视力没有显著的影响。并且大多数患者视网膜下出血可自行吸收，部分吸收不好患者可采取对症治疗，提高吸收效果。但是对于PDT引发的玻璃体腔出血，吸收比较缓慢，并且会影响患者视力，需要采用玻璃体切割术进行治疗。本次研究对PDT治疗PCV后引发眼底出血的机制进行了深入的分析，发现以下几点原因：①PDT治疗中的选取范围过大，对正常眼部组织造成了破坏，引发眼底出血。②血管息肉样病灶治疗后，眼部压力剧增，导致病灶破裂后出血。③视网膜神经上皮层经光照后，局部组织遭到破坏，并且受到水肿的影响，导致血管过度扩张而引发出血。④治疗后，由于脉络膜新生血管出现萎缩以及闭塞，导致其他部位的血流量剧增，从而对血管壁造成极大的压迫，引发出血。

本研究中，PDT治疗后，有12例患者于治疗1个月后的眼底复查中出现视网膜下间隙出血，有6例在治疗后2个月出现出血现象，这两种出血可能与前3条致病机制有关。该18例患者经OCT检查后发现，视网膜内层或者视网膜色素上皮层出现内隆的高反射信号。通过FFA检查，发现眼底出血部位有荧光遮挡。后对其实施了对症治疗，经过为期3～10个月的治疗，患者眼底出血逐渐消失，病灶部位形成瘢痕。1年后，对其实施了荧光造影检查，均未见明显的荧光渗漏。也未见眼底再次出血，但视力提高幅度有限。有6例治疗后出现玻璃体出血，可能是由于上文中所讲的致病机制导致。在进行保守治疗后，效果不佳，后实施了玻璃体切割术，术后视力未出现明显的改变。

总之，PCV是一种特殊性的黄斑病，采用眼内注射抗血管内皮生长因子治疗，效果不明显。而采用PDT治疗，可有效促进眼底脉络膜新生血管萎缩以及闭塞，清除息肉，治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变以及出血现象，并且可维持原视力。但治疗后会并发眼底出血情况，可针对致病机制进行研究，使PDT治疗更加完善。