超声对原发性肝癌和肝血管瘤鉴别诊断的研究进展

天津市红桥区丁字沽街社区卫生服务中心（300130） 孙黎明

原发性肝癌是全世界第五大最常见的癌症类型，也是第二大与癌症相关的死亡原因。乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染，酒精和非酒精性脂肪肝疾病是全世界原发性肝癌最主要的危险因素[1]。近几十年来，包括超声，CT和MRI在内的非侵入性成像方式在评估原发性肝癌中起着关键作用。几项临床实践指南推荐非侵入性影像学方法作为筛查、诊断、分期和监测原发性肝癌的一线工具。随着科技的不断发展以及患者要求的不断提高，超声技术将会在原发性肝癌的诊断检查中得到更广泛的应用。该技术不仅能够准确观察到患病部位的情况，同时根据超声图像能够对患病程度进行准确分析，同时分析病灶与邻近脏器结构的关系、有无其他转移现象以及肝癌的分期具有极其重要的作用[2]。本综述讨论了超声对原发性原发性肝癌和肝血管瘤鉴别诊断的研究进展。

1 原发性肝癌

原发性肝癌发生是分子、细胞和组织学水平的复杂多步骤过程。原发性肝癌发生过程中最明显的形态学特征是形成纤维状肿瘤囊（围绕大部分或全部结节的光滑，均匀且增强的边缘） 和“结节内结节”（较小的结节，其内有不同的影像学特征） 更大的外部结节架构。值得注意的是，由于肝囊性结节、增生性结节和早期原发性肝癌很少与纤维囊一起出现，因此该囊的出现更提示进行性原发性肝癌。“结节内结节”结构可能是连续分化的克隆种群或结节在较大的外结节内具有更多脂肪发育的结果。脂肪会积聚在发育不良的结节和早期原发性肝癌中。然而，脂肪含量通常随着结节的增长或进行中的原发性肝癌而消退[3]。

2 原发性肝癌超声检测

原发性肝癌的预后高度依赖于检测到肿瘤的阶段。因此，早期检测和准确表征对于原发性肝癌的管理至关重要。成像方式（包括超声、CT和MRI） 在非侵入性原发性肝癌诊断中起着至关重要的作用。超声已被广泛用作原发性肝癌的筛查测试，其灵敏度范围为51%～87%，特异性范围为80%～100%[4]。用已经过消毒的超声探头进行全方位扫描，通过旋转移动探头辨认肝脏门区。在超声下观察肿瘤超声图像，根据超声声波，主要分为低回声区、高回声区、等回声区或混合型回声区等。在超声的检查下，能够对肿瘤进行准确定位，肿瘤与周围组织血管的关系也能得到较好的发现，从而确定患者是否存在多发性肿瘤症状，是否存在其他内脏器官转移等病变，尤其是淋巴转移。临床研究表明[5]，原发性肝癌通常表现为低回声结节。但是，超声更倾向于观察者之间和观察者内部的差异，需要公认的专业知识才能进行良好的检查。此外，超声的应用仅限于肥胖患者和肝硬化异质性肝患者。超声是一种无创实时成像技术，具有良好的患者接受度，相对较低的成本，并且没有辐射暴露。但是，超声的表现在很大程度上取决于设备质量和操作员的专业知识。此外，超声的敏感性可能不足以检测早期原发性肝癌，合并敏感性为63%。为了提高超声在原发性肝癌监测中的敏感性，2017年APASL指南批准了AFP水平和超声结合使用作为原发性肝癌的标准监测策略[6]。

3 肝血管瘤

临床试验证实，小的肝血管瘤的病变大多无表现症状，经超声检查发现，病变程度较大的肝血管瘤会造成上腹部的不适或者可以触及到的包块，而体积巨大的血管瘤则会造成肝脏体积的增加，若处理不及时就会导致血管破裂从而危及患者的生命安全[7]。然而，关于肝血管瘤的发病机制目前仍未明确，目前临床上对于该种疾病的检查手段主要是超声检查。肝血管瘤的超声诊断可表现为肝内均质、强回声病变，边界大多清楚，或者表现为病变区内强回声伴不规则低回声，病变内还会显示出扩张的血窦。肝血管瘤的超声图像常见类型有高回声型、低回声型和二者混合型，高回声型血管瘤超声的诊断符合率可高达90%，但低回声型易误诊为原发性肝癌，超声诊断符合率可达到54.5%～91.9%。不可否认的是，超声在诊断肝血管瘤方面也存在一定的局限性，这是因为肝血管瘤生长速度较为缓慢，病程时间较长，临床表现也并不典型，因此影像学无法观察到明显的变化。

4 肝上皮样血管内皮瘤

肝上皮样血管内皮瘤是一种非常罕见的血管源性原发性肿瘤，由肝脏内的上皮样和树突状内皮细胞引起。肝上皮样血管内皮瘤在第二个到第九个十年出现，女性与男性的比例为2∶1，并且在初次诊断时通常是多灶性的。通常在检查过程中偶然发现病变，用于其他过程，自然病程变化很大，有些患者完全无症状，而另一些则由于实质置换而发展为暴发性肝衰竭。由于罕见，肝上皮样血管内皮瘤病变通常被误诊为转移灶或胆管癌。肝上皮样血管内皮瘤具有独特的组织学特征，肿瘤细胞嵌入丰富的细胞外基质中，其性质从黏液样到透明质不等。总体而言，肿瘤的外围细胞往往比中心细胞更多。单个肿瘤细胞可出现上皮样或树突状，并通常在单个细胞内显示小管腔，形成印戒环外观[8]。肿瘤的边缘通常表现出通气的生长模式，肿瘤细胞沿正弦曲线延伸。肿瘤经常沿中央和门静脉生长。肝上皮样血管内皮瘤的影像学表现已被描述为遵循三种不同的亚型：孤立性结节，多个结节和弥散性结节。人们认为病变会从单个结节发展为多个结节，然后随着时间的推移而合并形成弥漫性疾病。孤立结节的最大直径在不到1cm到最大5cm的地方，通常发生在右肝叶的囊下部分。然而，中央病变也已有报道。当表现为多个肿块时，离散病变的大小可能在不到1cm的范围内，最大可达12cm，并且可以位于肝的外围或中央。与胆管癌以外的其他类似出现的肝脏病变相比，多结节变体中的病变更常表现出典型的荚膜回缩发现。看不到局灶包膜隆起。经常可见残留的肝实质和脾肿大的肥大[9]。在超声检查中，根据疾病的亚型，肝上皮样血管内皮瘤被描述为异常回声纹理的离散结节或地理区域。结节通常对周围肝脏低回声；但是，少数人可能会感到高回声。与其他方式一样，可以看到包膜缩回和钙化。在CT上，病变通常对肝实质很低，可能包含结节或粗大结石[10]。

5 海绵状血管瘤

根据国际血管异常研究学会，肝海绵状血管瘤或仅是肝血管瘤是缓慢流动的静脉畸形，是极为常见的偶然发现。在显微镜下，血管瘤通常由大血管和扁平血管内皮细胞组成，无异型。随着时间的流逝，病变的中心会发生纤维化，从而导致缺乏血管瘤血管的疤痕区域[11]。在某些情况下，随着时间的推移，整个病变会变得硬化。通常，肝血管瘤在超声检查中表现为高回声。虽然典型的肝血管瘤通常不会带来诊断上的两难境地，但非典型变异可能会带来更困难的诊断。据报道，非典型血管瘤的范围包括巨大的，钙化的，透明的，囊性的和带蒂的类型。海绵状血管瘤可能包含钙化，其形式可能是中央静脉碎石或更有组织的中央钙化。透明性或硬化性血管瘤有时可能会模仿转移性增强的病变，因为它们的密度和信号强度低[12]。

6 总结和展望

肝脏病变在临床实践中经常遇到，其特征有时可能很难确定。病变特征描述问题主要在肿瘤患者中至关重要，并且可能影响治疗决策和患者管理。因此，成像的作用是主体，病变有时在细胞含量和血管行为方面可能是“非典型性的”，对于明确的表征，可能需要对病变进行活检。超声是研究局灶性肝病灶的宝贵工具，可以避免对某些良性病灶进行进一步成像和活检的需要。超声具有很高的安全性并且相对便宜。因此可以拓宽超声在原发性肝癌和肝血管瘤的鉴别诊断中的应用范围。