冠心病患者行冠状动脉造影或介入治疗时应优选桡动脉途径

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心 祝海格 吴涛 张桂云

（接9月上）

③可能选用直径较小的动脉鞘(如5F或4F)，以减少对局部血管壁内膜的损伤，选用直径较小的造影导管，尽可能缩短手术操作时间；冠脉造影应用左右冠公用型造影导管(Terumo或Metronic)或JL3.5、JR3.5造影导管，常规应用0.035普通导丝，必要时再换用泥鳅导丝，更换或退出导管时送入导丝导引。④如遇到桡动脉迂曲严重，穿刺套装中的导丝不能对鞘管提供足够支持而导致鞘管送入困难，可先部分送入鞘管后，送长导引导丝及导管，然后在导管的支持下送入外鞘或送入长导丝后更换长鞘管，但切记要保证开始时穿刺鞘在血管内。⑤在送入前或送入中如果患者感到疼痛，首先停止进一步操作，然后在穿刺和动脉走行处注射麻药，必要时注射解痉剂，要时刻警惕在操作中引起的疼痛容易导致痉挛发生。对于冠状动脉开口异常，主动脉根部严重扩张等情况，及早换用Amplatz等特殊导管，避免反复多次操作诱发痉挛。⑥术后立即拔除桡动脉鞘，拔鞘后压迫止血时尽量缩短完全阻断血流的时间，尽早使桡动脉血流再开通，以降低桡动脉狭窄及闭塞的发生率。局部应用弹力绷带轻度加压包扎，包扎后注意保持桡动脉搏动。常规于术后4～6h解除绷带，改为普通包扎，术后平卧1小时后可下床活动。穿刺侧上肢在24h内严禁加压，如需要监测血压可在对侧上肢动脉测压。

桡动脉途径的禁忌症与不足

禁忌症：①桡动脉未能触及；②Allen试验异常。③透析用的动静脉分流。④桡动脉-静脉短路。⑤桡动脉严重迂曲或变异。

不足：①桡动脉痉挛，发生率较高（30%）。②桡动脉闭塞，其发生率为6%～10%，其中40%左右可在1个月后自发再通。③穿刺部位或前臂的血肿，发生率为1.1%。④前臂骨筋膜室综合征：经桡动脉介入诊治中最为严重也很少见的并发症之一，是指前臂血肿快速进展引起骨筋膜腔内压力增高至一定程度时，桡、尺动脉受压，进而引发前臂肌肉与正中神经发生进行性缺血、坏死的一种临床综合征。⑤动脉血栓、动脉闭塞、闭塞远端血栓形成等多是由于穿刺部位过度压迫止血所致，桡动脉发生率高于股动脉。

指南对桡动脉途径治疗的评价

临床实践表明，在应用经皮冠脉介入治疗（PCI）管理急性冠脉综合征（ACS）患者时，血管入路选择往往可能对患者预后造成明显的影响。近些年来证据显示，经桡动脉路径做介入治疗局部创口处理简单，能够减少治疗后并发症的发生率，减少急性冠脉综合征患者心脏介入治疗过程中的不良心血管事件、显著改善患者生存率。对于熟练术者，急性冠脉综合征患者接受经桡动脉途径较经股动脉途径获益更多，该技术也因此得到了越来越多的认可。国内外指南也认可经桡动脉路径做介入治疗技术。2011年美国心脏病学会、美国心脏协会、心血管造影与介入协会制定的经皮冠脉介入治疗指南中对使用桡动脉入路以减少穿刺点并发症的推荐是IIa级，证据水平A。我国心血管造影及介入协会于2013年制定的经桡动脉造影与介入最佳实践共识声明中也指出经桡动脉入路可能是较好的选择。因为数据显示，和股动脉入路相比，它与高危人群（例如急性ST段抬高心肌梗死患者）的出血、血管并发症发生率减少及死亡率的降低有关，而且降低了治疗成本。欧洲心脏病协会于2015年制定的非持续性ST段抬高型急性冠脉综合征患者管理中指出，ACS患者行冠脉造影或PCI时优选桡动脉入路（相对于股动脉入路），推荐等级I，证据水平A。指南推荐ACS治疗中心从选择股动脉入路转向桡动脉入路，但同时应保持股动脉入路操作的熟练性，因为后者在其他手术中是必不可少的，例如结构性心脏病与外周动脉疾病手术。

近些年来，在我国三级甲等医院心脏中心已经把桡动脉入路应用病例达到80%以上。目前，经桡动脉介入（TRI）使用6F指引导管可以完成几乎所有复杂的介入操作，包括对吻扩张、挤压技术、旋磨、旋切以及配合血管内超声、光学相干断层显像等。TRI不仅适用于简单病变，同样可以顺利完成无保护左主干病变、慢性完全闭塞病变、分叉病变、严重钙化/迂曲等复杂病变介入治疗。必须指出的是，与经股动脉途径相比，TRI主要差异在于入路的改变，实际操作过程中在指引导管到位以后并没有重大区别。因此，二者在未来即要面对共同的问题，如支架内再狭窄、晚期血栓、分叉病变完全覆盖等，也无法回避各自的挑战。作为PCI的不同入路选择，经股动脉入径和经桡动脉入径各有优势，临床医生不必刻意追求相互替代，应根据患者实际情况选择最完美的路径，以最低的代价、最小的痛苦完成复杂心血管介入手术才是介入干预的总目标。

近年来，国内外学者进行了大量经左侧和右侧桡动脉行介入治疗的对比研究，其结果显示，二者在手术成功率、主要心血管事件发生率及放射线曝光时间等方面无显著差异。相对而言，经右侧桡动脉入路由于距术者距离较近，操作更加方便。