超声评价连续性肾脏替代治疗对右心室功能影响的研究进展

苏琦，陆才进，白静，王建军，戈艳蕾，部璇，张军伟，孙玉伟，马琳(通讯作者*)

(1.华北理工大学附属医院，河北 唐山；2.桂林医学院第二附属医院，广西 桂林)

0 引言

目前在许多医院的重症监护室中需要连续性肾脏替代治疗的患者逐年增加，但是治疗过程中的有很多患者的右心室并没有得到相应重视，连续性肾脏替代治疗对于患者右心室的影响存在个体差异，实时动态的评估，对于患者的容量管理很有益处。以前的研究表明，传统的超声心动图对进行连续性肾脏替代治疗的患者心功能监测不够准确。需要结合二维斑点追踪技术、三维超声心动图等超声新技术进行进一步评价。

1 连续性肾脏替代治疗

重症医学科中血液净化[3]起到十分重要的作用，不仅能单纯治疗患者肾脏功能的慢性衰竭，还对急性胰腺炎，脓毒血症、急性肝衰竭或中毒的患者有治疗效果，重症血液净化治疗其实就是体内各脏器的生命支持技术。也正因为血液净化技术治疗效果显著，使得此技术得以在重症监护室中广泛开展。血液净化治疗包含很多技术，目前重症里最常用的是连续性肾脏替代治疗[4-5]，连续性肾脏替代治疗最大的优点是对患者血流动力学的影响较小[6]，而传统的血液透析对患者的血流动力学有一定的影响，很多患者通过血液透析的治疗，不仅没有解决自身现有的问题，反而造成体内血流动力学的较大波动，从而使自身生命安全受到威胁。所以连续性肾脏替代治疗的出现就是来更好的稳定患者循环系统的，在这个基础上能够完成清除毒素的作用，或者也有一些患者采用连续性肾脏替代治疗本身就是来调节患者体内血流动力学的。需要注意的是并不能因为连续性肾脏替代治疗对心血管系统的影响较小，就可以认为使用过程较安全。但是连续性肾脏替代治疗前还是需要重症医学科的医师全程对患者进行动态评估，不断观察患者病情的变化，调节患者自身血流动力学，满足连续性肾脏替代治疗的需要。评估时一方面要关注患者本身的心脏功能，因为液体从体内排出时，心脏自身会发生很多的变化，而这种变化是复杂的，不可能由几个机制就能够完全解释。不管心脏怎样变化，都要有一个前提，就是患者自身心脏条件好或坏。心肌的代偿作用是非常重要的，心脏存在代偿患者自身受到的影响就会较小，但如果心脏条件很差，那么血流动力学的变化对患者来说影响也会比较大，所以一定要重视患者的心脏功能。还有很重要的一方面就是要注重患者的容量状态。连续性肾脏替代治疗可以调节患者的超滤量，但是超滤量的设置需要根据患者的容量状态[7]来决定。如果说患者当前容量不足，此时患者体内缺少液体，那么就不能为患者调节过高的参数，否则会影响患者各脏器的灌注，这是临床过程中相对常见的问题。但是对于容量管理这方面还有比较重要的一点，就是容量过多对患者身体的影响。较低的中心静脉压为体内各脏器的血液回流提供了一个安全保障[8-9]，容量过多会增加患者进一步增加肾脏损伤的风险[10]，所以当我们在临床上发现患者容量过多时参数要调稍高一些。所以临床医生不仅要学会使用连续性肾脏替代治疗，还要懂得降低患者连续性肾脏替代治疗过程中面临的风险，这一点不仅是重要的，还是非常基础的，否则连续性肾脏替代治疗带来的结果是得不偿失。进行连续性肾脏替代治疗的患者容量调节时，临床上很注重的一个参数就是中心静脉压，虽然中心静脉压对于患者容量状态的评估存在自身的局限性，但是对于一些相对极限的状态也能很好的进行评价，因为中心静脉压和患者的右心室功能状态有着密不可分的关系，患者右心室功能如果增强，会代偿性的减低患者中心静脉压的数值，要想获得患者中心静脉压的相关信息，观察右心室是有实用性的。很多年来右心室功能的检查金标准是核磁检查，也确实核磁检查准确，但是重症医学科中的很多患者病情较为危急，很多患者需要生命技术的维持，核磁检查甚是繁琐，即使很准确也不很方便，有些患者也不符合核磁检查的要求，而超声心动图检查可以发挥它的作用。右心室形态不规则，当前重症医学科中使用的床旁超声仪器本身又不够先进，缺少三维超声图的软件，图像的成像质量也较差，所以导致测量难以达到精准。超声心功图检查患者右心室虽然不够准确，但是在一定范围内超声可以对患者右心室有一个大致的评估，尤其是患者右心室流入道和流出道都可以观察，使得一些相对表现较明显的患者可以得到初步诊断。右心室功能状态可以帮助临床医生进一步了解患者中心静脉压，从而为患者连续性肾脏替代治疗中的容量管理提供相应帮助。

2 超声心动图评价右心室功能

2.1 M 型超声检查

TAPSE：该指标测量相对简单[11]，对图像质量要求比较低，所以在临床中经常会用到。将M 型取样线置于患者右心室三尖瓣环处，测量收缩期和舒张期之间的位移。TAPSE 测出的结果虽然不能准确的对患者右心室功能进行评估，但是TAPSE 可以大致反应患者右心室射血分数。但是这个指标也有自身的局限性[12]，冠心病患者存在右冠状动脉狭窄时不适合应用，如果患者缺血心肌节段恰好位于右心室基底段，则会导致对患者右心室功能的低估，如果患者缺血心肌节段不是右心室基底段，就有可能会高估患者右心室功能。再一方面该指标有角度依赖性[13]，测量过程中要注意选择合适的角度，避免出现较大的误差。

2.2 组织多普勒检查

组织多普勒检查[14]不仅可以评估患者收缩功能，还可以评价患者的舒张功能。组织多普勒s’代表右心室收缩功能，与患者核磁检查测得的右心室射血分数之间有良好的相关性。组织多普勒反应心肌自身特征，受到负荷变化的影响较小，但是有角度依赖性。缺点是组织多普勒s’缺少大规模研究，对于右心室功能评估价值尚需要进一步的临床证实。右心室舒张功能不全往往发生在收缩功能不全之前，也有研究表明右心室舒张功能受损与收缩功能受损可以相伴而行。而组织多普勒技术[15]可以早期发现患者舒张功能的异常，尤其是在患者心室内膜缺血的早期，右心室射血分数还没有受到影响，但是其舒张功能已经受损，组织多普勒技术对于心肌缺血还是比较敏感的，有利于患者尽早了解自身病情，可能会改善患者的预后。

2.3 斑点追踪技术

使用组织多普勒技术测量心肌运动时，取样容积的位置固定不变，所以同一位置测量的是不同位置的心肌，导致测量结果的不真实。而斑点追踪技术[16-17]可以通过追踪斑点的形式来观察心肌的形变，即为心肌的应变。二维斑点追踪技术其实也是有局限性的，因为二维斑点追踪技术只是在一个平面上进行测量的，但是心肌运动并不是一个平面，而是一个立体结构在运转，所以不同时期追踪的斑点可能不是真实的斑点，这就导致了一定的误差。但是二维斑点追踪技术的优点在于不受角度因素的影响[18-19]，而组织多普勒技术则需要受到角度的影响。由于心脏存在扭转运动，二维斑点追踪技术不能从一个空间维度的角度去解决相关问题，三维斑点追踪技术就随之应运而生。三维斑点追踪技术是在三维条件下进行的测量技术。对于右心室测量来说尤为有帮助，因为右心室本身形态的不规则，三维条件有利于右心室更准确的计算，三维斑点追踪技术[20-21]的缺点在于操作过程中，采集患者图像的清晰度不高，对患者心内膜轮廓勾画欠完整，可能会产生人为因素的干扰。

2.4 三维超声心动图

三维超声心动图对于右心室的测量是很重要的。在胸超声心动图的条件下做三维重建时图像的显示可能不是很清楚，因为患者自身条件限制，例如存在气体干扰。但是经食管超声心动图可以为三维重建提供一个比较好的平台，因为食道探头离心脏的距离更近一些，有利于测量。三维超声心动图很大程度上提高了右心室体积测量的准确性，同时三维超声心动图可以把患者的心腔分段，可以观察到每一分段的运动是否正常，绘制出相应曲线，有利于分析右心室是否存在节段性室壁运动异常。

3 结论

右心室对于全身循环系统来说至关重要，保护好右心室有利于维持连续性肾脏替代治疗过程中患者血流动力学的稳定，连续性肾脏替代治疗过程中要重视患者心脏功能的变化，不断调整相应治疗，并且要认识到超声心动图检查的局限性，从而能够客观的为临床提供一些帮助。