先天性肛门闭锁伴梅毒感染1例患儿的术后护理

浦红林

（南通和美家妇产科医院，江苏 南通）

0 引言

新生儿先天性肛门闭锁属于消化道畸形，需外科手术治疗,术后容易引发多种并发症，不利于患儿康复[1]；先天性梅毒感染又称胎传梅毒，是由感染梅毒的孕妇通过胎盘将梅毒螺旋体传给胎儿所致。有研究表明，先天性梅毒在新生儿期的发病率较高，病死率达到了25%-30%，随着环境破坏日益严重，近几年来，我国的发病率越来越高，临床上应予以重视[2]。本案例中，通过对患儿规范化的护理，包括造瘘口的护理、消毒隔离、呼吸的管理、营养支持等使患儿顺利出院。

1 病例资料

患者，何嘉杰，男，年龄：21h；住院号：1573583。因生后腹胀，未解大便20h余于2018年8月7日入院。

入院体检：T36.5℃，P130次/min，R42次/min，体重3350g。神志清，精神可，呼吸规则，哭声响。肠鸣音亢进,腹部膨隆，张力稍高。正常肛门开口处未见肛门开口，未见瘘口。

实验室检查：白细胞 18.9×109/L,血红蛋白155g/L，血小板297×109/L。抗凝血酶III64.1%，凝血酶时间15.8s，凝血酶原时间13.5s。D-二聚体4.47mg/L。测快速末梢血糖4.5mmol/L，08月07日查梅毒抗体定量阳性9.39；08月09日查速血浆反应素环状卡片试验（rapid plasma reagin ring card test，RPR）阴性，梅毒螺旋体颗粒凝集试验（treponema pallidum particle agglutination test，TPPA）阳性。

腹部平片：腹部肠管明显扩张积气伴宽大气平面，气体远端距肛门标记物约31mm。

既往史：传染病接触史—母亲有梅毒病史。

入院诊断：先天性肛门闭锁；梅毒。

入院后予以病重，禁食，胃肠减压，完善术前准备。

2018年8月8日在全麻下行肠切开减压术+肠造瘘术。

2 护理

2.1 消毒隔离

梅毒的传播途径分为性传播、血液传播、母婴垂体传播。因此，做好消毒隔离非常重要[3]。严格消毒、隔离是防止传染病传播的重要措施。8月7日，患儿入院后查梅毒抗体定量阳性9.39；予以清洁皮肤、头皮上的血迹。患儿立即入隔离病房，床头挂有醒目标识，使所以人员提高警惕，床头放置1瓶快速手消毒剂及一次性乳胶手套1盒。患儿所有物品单独统一放置，一用一消毒。每日用2%碳酸氢钠溶液清洁口腔2次，防止鹅口疮。每日用500mg/L氯消毒液拖地2次；有明显血渍时随时处理，循环风每日进行空气消毒。医护人员在行侵入性操作时，戴好手套，帽子，口罩。每日输液、采血时戴上乳胶手套，操作结束按照七部洗手法进行洗手；每日尽量将操作集中进行，接触患儿前后，接触患儿周围物品后，接触患儿血液、体液、分泌物、呕吐物后均应洗手。8月9日采血，查RPR阴性，TPPA阳性，解除隔离。

2.2 管道护理

2.2.1 气管插管的护理

08月08日，患儿手术顺利，安返病房，术中采用全麻，带回气管插管，气管导管深度（经口）9㎝，予以呼吸机维持呼吸，双肺呼吸音对称，心率131次/min，BP75/52mmHg，呼吸45次/min，SPO292%。调节呼吸机参数。胶布工型固定导管，用沙包床头压出管道，防止滑脱，床头备有吸痰吸氧装置。小毛巾折叠将肩部稍垫高，助于开放气道，保持气道通畅。患儿麻醉未清醒时取平卧位，清醒后床头稍抬高。密切观察患儿的一般情况、意识、口唇及面色等情况，若出现异常及时检查各导管、呼吸道及氧流量并采取相应的措施。

2.2.2 胃肠减压管的护理

（1)将患儿手臂床单固定；（2）面颊部贴上水胶体胶布再用透明敷贴固定；（3）每次生活护理时先将胃管安置好。8月8日20h自患儿胃内引流出淡黄色液体20ml;8月9日24h引流出草绿色粘液15ml；8月10日24h引流墨绿色液体45ml；8月11日24h引流出淡绿色液体32ml。每日用2%碳酸氢钠溶液做口腔护理，2次/d，口腔护理时检查口腔内的粘膜情况，口唇干燥用石蜡油润滑。8月12日患儿腹胀好转，停止胃肠减压，拔出胃管。

2.3 造瘘口护理

患儿术后开放造瘘口，造瘘口在患儿脐上左侧，造瘘口粘膜为红色、血运好、表面光滑湿润，密切观察肠管情况。8月11日07：40分，造瘘口有墨绿色大便流出，用温生理盐水冲洗，冲洗时注意保暖，动作轻柔，如果出现造口袋漏、松动及时更换，保持造瘘口皮肤清洁，不积粪便，患儿粪便多时进行更换造口袋[4]。（1）生理盐水棉球清理造瘘口大便；（2）周围涂上造口粉；（3）喷3M液体敷料；（4）涂防漏膏；（5）周围贴人工皮（保护皮肤）；（6）贴造口袋，用造口卡尺测量造口大小，根据测量好的造口大小进行剪裁，直径比造口大1-2mm；撕开保护膜，将造口袋排放口向外与身体纵轴垂直，袋口对准造口紧贴，袋囊朝下，并以造口为中心由内向外以指腹加压，使其与皮肤紧贴[5]。为避免患儿因哭闹或身体活动较多造成底板翘起脱落，将造口底板边缘相隔1-2㎝呈放射状剪开长约1㎝的小缺口再进行粘贴，粘贴后用掌心焐热以增加造瘘口底板粘贴的顺应性[6]。每次更换造口袋时，选择患儿安静状态，方便操作；尽量减少频繁更换造口袋[7]。08月18日患肠管无脱落、回缩、感染，造瘘口血运好，粘膜红润，表面光滑；造瘘口周围皮肤完好，无破溃，予以出院指导。

2.4 营养支持

2.4.1 肠外营养

患儿术后禁食，在胃肠减压期间，为保证患儿机体需要量，予以营养液24h静脉匀速泵注，每日更换输液器防止感染;每4h监测血糖数值。静脉输液时，首选CVC；输液过程中，密切观察穿刺处及周围皮肤有无红肿、渗出。输液前，用生理盐水试一下静脉是否通畅，是否有外渗，然后再连接补液；密切观察局部是否有红肿、外渗；补液结束，用生理盐水脉冲式封管。交接班时，查看是否通畅，有无回血、外渗。若发现堵塞、外渗及时拔出，重新选择静脉，操作过程中严格执行无菌操作。患儿8月16日停止静脉营养，未有外渗发生。

2.4.2 肠内营养

8月7日至8月16日血糖波动在3.0-6.4mmol/L。8月12日患儿腹胀好转停止禁食，予以5%葡萄糖水试吸，患儿无呕吐，改配方奶10ml/q3h。8月13号予以配方奶30ml/q3h，患儿无呕吐，腹胀。此后逐步增加配方奶，以达到机体需要量，8月18日出院，患儿配方奶增至70ml/q3h，无呕吐腹胀。

2.5 皮肤护理

患儿术后予以阿莫西林钠舒巴坦联合拉氧头孢抗感染，长期使用抗生素易引起霉菌感染，皮肤破溃；给患儿穿棉质疏松的衣服，每次小便后及时更换尿不湿；每2h更换体位；每日臀部护理时，给臀部涂上鞣酸软膏，垫上纯棉的尿布。生活护理时，患儿颈部、腋窝、腘窝等皮肤处认真清洁，并检查有无破溃。8月18日患儿出院，皮肤完好。

2.6 健康宣教

8月18日患儿出院，由于父母认知不足，对造瘘口的护理不了解，对患儿家属进行指导，介绍造瘘口及造瘘袋的相关知识以及注意事项，指导家属怎样观察造口的正常状态及常见的并发症；如果发现患儿呕吐、腹胀、腹泻、尿少、长时间造瘘口不排大便、精神差等及时到医院就诊[8]。指导家属正确使用造瘘袋。

3 讨论

新生儿先天性肛门闭锁术后易引发多种并发症，手术后做好新生儿的管道护理、造瘘口护理、营养支持以及皮肤护理，并加强对患儿家属的进行造瘘口知识的宣教，让家属参与其中 ，对患儿的康复以及后续治疗起着至关重要的作用[9]；先天性梅毒的确诊依据是TPPA、RPR均为阳性，该患儿母亲曾患有梅毒病史，在未确诊之前必须做好消毒隔离措施，这也是护理工作的重点。2018年8月18日，患儿生命体征平稳，皮肤无破损，乳量70ml/次，顺利出院。