肺部超声在肺部疾病中的研究进展

刘梦

（成都市第一人民医院，四川 成都）

0 引言

肺部超声无创、安全、简便、可床旁操作，但也存在着一些劣势，如胸廓的骨性遮挡、遇到气体而发生全反射等，既往认为肺部超声不适合用于肺部疾病的诊断和评估。近年来随着超声技术的发展，现肺部超声已经逐渐运用于肺部许多疾病的诊断与随访。本文主要对肺部超声在肺部疾病的运用研究进展进行综述。

1 肺部疾病的超声声相图特点

正常肺组织由于存在大量气体干扰，超声会发生反射，故很难观察到正常的肺部情况，但是当肺组织发生充血、渗出、实变、纤维化等病变时，病变组织的声相图就会变得清晰可见。根据超声的显像原理，不同肺部疾病超声表现不同，Lichtenstein D A[1]等对肺超声进行了详细的定义，阐述了10个基本的肺超声征象，具体包括：胸膜线 、肺滑行征（M 超下沙滩征）、 A 线 、 B 线、 肺点、肺搏动、肝样变组织、液性暗区、支气管充气征、碎片征。肺实变是由于肺泡或肺间质发生炎症后渗出，进而肺泡充气不足，实变肺组织内含气体逐渐被吸收。故炎症在不同的时期有着不同的超声征象：B线是肺水肿最主要的超声征象，其产生原理可能和肺泡或肺间质内渗出有关；病变累及胸膜时一般表现为胸膜下的小肺实变影；病变肺组织内气体未完全吸收时可表现为碎片征、支气管充气征；当气体全部被吸收时则表现为肝样变肺组织等。

1.1 肺部超声在肺炎中的运用

针对肺部超声在肺炎中的运用，目前研究主要为新生儿、婴幼儿及儿童群体，尤其是新生儿的研究较多，主要由于新生儿对放射线非常敏感、过早及过量的射线暴露可能会导致新生儿生殖系统发育异常、发生甲状腺疾患，另外在比较紧急状况下或者需长时间检查操作时常需给予患儿镇静，更是增加麻醉药物副作用的额外负担。而新生儿肺炎发病率非常高，它是致新生儿死亡的最常见原因之一[2-3]，故近年来肺部超声对新生儿疾病的运用研究日益增多。肖甜甜[4]等对以呼吸道症状为主诉的49例患者进行床旁肺部超声检查，发现肺部超声对诊断新生儿肺炎的特异性为100%，敏感性为86%，阴性预测值为 45%，阳性预测值为 100%。44 例金标准诊断的新生儿肺炎患儿中（100%）均出现 B 线，而表现为异常胸膜线的比例高达 75%，部分患儿出现斑片 / 局限性弱回声区（36%）或肺泡间质综合征（27%）、支气管充气征（20%）。Chinardet B、朱倩[5-6]等也通过对新生儿肺炎进行肺部超声检测、归纳出新生儿肺炎的常见的超声特征。魏然等[7]也发现，肺部超声对诊断小儿肺炎具有很好的应用价值，其准确性与 X 线等常规检查无明显差异，且对于胸腔积液等并发症有更高的特异性。Liu J[8]等认为由于新生儿胸壁薄、胸廓小，更有利于超声的检查，故肺部超声可作为诊断新生儿肺炎的重要手段，同样Gargani L,[9-10]等也认为肺部超声能广泛用于新生儿、儿童，主要是由于新生儿胸壁薄、胸廓小，相比成年人，更有利于超声的探查。Pereda MA[11]等通过Meta分析发现，肺部超声诊断儿童肺炎的敏感性为96%，特异性为93%。戴九龙[12]等以16排螺旋CT作为金标准，分析肺部超声和胸部DR诊断肺炎的性能，并总结肺炎的超声声像，结果发现肺部超声诊断肺炎的特异度为66.7%，灵敏度为90.5%，胸部DR诊断肺炎的特异度为50.0%，灵敏度为95.2%。两种检查方式的诊断性能无明显统计学差异。肺部超声和胸部DR诊断肺炎的观察一致率（Po）为85.4%，机遇一致率（Pc）为68.2%，观察一致率＞机遇一致率，Kappa值为0.54。认为肺炎声像有一定特征，肺部超声与胸部DR片诊断肺炎的性能相当，且能减少患者的辐射暴露，可运用于临床。冯国隽[13]等通过研究肺部超声在成人肺炎中的临床应用价值，提出肺部超声诊断肺炎准确率高，无辐射，可在床旁检查，值得推广。

在新生儿肺炎诊疗中，门诊随访肺部超声运用较少，主要是住院患者的病情追踪随访，肺部超声则具有较大的优势，主要是由于超声无创、安全、可以减少射线的暴露，患方依从性较高，且可以床旁开展。在治疗后复查超声，如果肺实变范围较前缩小、支气管充气征减少、B线减少、胸水减少都是病情好转的征象。反之，如果以上超声征象无变化甚至加重，结合临床，则可能提示治疗效果或者预后不佳，这可以指导临床医生对治疗方案进行及时的调整。综上，肺部超声也可以指导临床评估治疗效果或者进行疾病的随访[14-15]。张雯[16]等选取临床诊断为感染性肺炎的早产患儿 20 例，应用高频超声进行检查，将其与胸部 X 线资料进行比较，在治疗第 3-5天、8-10天和出院前进行肺超声监测，计算肺实变累及肋间总数及肺实变累及最大深度，比较上述参数随患儿肺部疾病进展的变化。结果 发现治疗期间复查肺部超声，患儿肺实变累及肋间总数和累及最大深度逐渐减小至消失。说明了床旁肺超声动态监测肺实变累及范围可用于临床评价早产儿肺炎病情进展情况。安晓玲等[17]回顾性分析46 例患儿治疗前、后的超声征象，也论证了肺部超声在疾病随访中的作用。刘莹[18]等对被诊断为重症肺炎的30例患者进行了早期肺部超声评分（LUS），发现LUS与患者淋巴细胞计数和氧合指数呈明显负相关，与呼气末正压（PEEP）、肺泡-动脉氧分压、急性与慢性心理健康状况评分系统II均呈明显正相关。病毒性肺炎组与非病毒性肺炎组的LUS无明显差异，死亡组的LUS明显高于存活组，高PEEP组LUS显著高于低PEEP组；说明了，床旁LUS评分对重症肺炎的疾病严重程度及预后的评估具有着重要的参考价值。

1.2 肺部超声在气胸中的运用

临床上气胸的主要检查方法是胸部X线，但是很多气胸患者因疼痛、呼吸困难或者病情危重等因素，不能耐受搬动行胸部CT检查。而床旁的胸部DR片也有局限性，对于危重不能端坐或者直立位的患者，少量的气体，胸部DR片可能漏诊，且床旁的DR片的投照条件和突破相对差，对一些少量的气体也会存在漏诊。气胸最主要的超声征象是平流层征， 肺滑消失，无 B 线或彗尾征，可观察到肺点。徐磊等[19]在探讨床旁快速超声检查（FAST）对急诊胸部闭合伤引起的外伤性气胸早期诊断价值一文中发现：肺部超声对诊断气胸的灵敏度为93.9%，认为可作为诊断气胸的一种手段。

1.3 肺部超声在胸腔积液中的运用

肺部超声对胸腔积液的特异度及灵敏度均较高，且在增厚的胸膜与胸腔积液的鉴别中，其特异性也明显优于放射学检查，因此近年来，肺部超声是胸腔积液的诊断、鉴别诊断及辅助穿刺治疗的首选检查方法。因此运用在临床较成熟，且已经推荐到相关指南及教科书里，故这里不做过多的赘述。

1.4 肺部超声在呼吸窘迫综合症中的运用

呼吸窘迫综合征的肺部超声特征主要为：A 线消失；胸膜线异常；肺实变伴有支气管充气征， 肺实变区域可发现血流信号；双肺呈弥漫性白肺或出现肺泡间质综合征；部分患者可观察到胸腔积液等。其中肺实变、支气管充气征与病情的严重程度具有一定的相关性。Liu J 等[20]观察到新生儿呼吸窘迫综合症的肺部超声表现为双侧白肺间质综合征，广义固结与空气支气管征，胸膜线异常，A 线消失，胸腔积液、肺脉等，诊断特异性及敏感性均为100.0%。 Sawires HK 等[21]在呼吸窘迫综合征患者中同样观察到了肺泡间质综合征、胸膜线异常、斑片状实变等声像表现，也认为肺超声可用于新生儿呼吸窘迫综合征的诊断与随访。

1.5 肺部超声在肺栓塞中的运用

肺动脉血管造影（肺动脉CTA）是确诊肺栓塞的影像学金标准，但临床上也有一些禁忌症，比如说严重的肾功能不全，造影剂过敏等，这时肺部超声也可以作为一种替代的检查方式。 兰长利等[22]对临床高度怀疑肺栓塞的患者进行急诊床旁心肺彩超联合外周血管彩超检查及肺动脉CTA检查， 结果发现，由肺动脉CTA确诊的80例患者中，用急诊床旁心肺联合外周血管彩超检出的阳性病例为 72 例。

1.6 肺部超声检测慢性阻塞性肺疾病合并症中的运用

陈立志等[23]对慢性阻塞性肺疾病急性发作合并肺炎的62例患者进行肺部超声检查 ，发现肺部超声能有效的评估慢性阻塞性肺疾病急性发作患者有无合并肺炎，且其具有及时性，可重复性，可床旁开展等优势。同样倪浩亮、冷金华等[24-25]也报道了肺部超声对慢性阻塞性肺病合并气胸的诊断具有一定的准确性，且与胸片相比具有一定的优势。

2 肺部超声在肺部疾病运用的局限及展望

肺部超声也存在着一些局限性，如容易受到气体的干扰；对病变范围较小的患者会出现一些假阴性；另外当病灶被肩胛骨、锁骨等骨性组织或心脏遮挡时也可能出现漏诊[26]。但是因其具有无创、无辐射、价廉、安全、可重复、可床旁开展等特点，故近年来肺部超声在肺部疾病中的研究及运用越来越多，尤其是新生儿、婴幼儿、儿童肺炎等特殊人群的肺部疾病的研究。而针对妊娠患者的研究有限，但是考虑妊娠患者及胎儿等特殊人群的保护需要，肺部超声对妊娠合并肺炎、气胸、肺栓塞等肺部疾病的诊断性能研究有着重大的社会研究价值，需要更大样本、更多区域的研究来证实，以便于指导临床对妊娠合并肺炎等肺部疾病的诊断和治疗。